Доступная кость и имплантационная стоматология

Atwood и Соу5 оценили характерные для передних отделов нижней челюсти изменения объема кости после потери зуба, происходящие в 6 стадий. Эти стадии изменения размера остаточного гребня удобны для описания формы и степени потери кости; в течение первого года после потери зуба кости теряется почти в 10 раз больше, чем в последующие годы. По истечении первого года атрофия верхней челюсти продолжается медленнее, чем нижней. Задние отделы нижней челюсти резорбируются почти в 4 раза быстрее, чем передние. Однако первоначальная высота кости на нижней челюсти в 2 раза больше, чем на верхней. Следовательно, атрофия верхней челюсти, хотя и идет медленнее, оказывает столь же негативное влияние на состояние полости рта потенциального кандидата на установку имплантатов.

Изменения высоты и ширины гребня передних отделов верхней челюсти могут быть значительными (согласно данным одного из исследований — до 70%), особенно если удалены несколько зубов. Остаточный гребень смещается в нёбном направлении на верхней челюсти и в язычном — на нижней по отношению к местоположению зубов за счет кортикального слоя щечной стороны во всех отделах челюстей, вне зависимости от количества потерянных зубов9-. Кроме того, некоторые пациенты перед формированием зубного ряда верхней челюсти проходят процедуры альвеолэктомии. Хотя между различными способами альвеолэктомии существуют небольшие различия, все они наносят значительный урон объему гребня.

В задних отделах верхней челюсти кость теряет объем быстрее, чем в любой другой области. Не только заболевания пародонта вызывают начальную потерю кости до потери зубов, но и после удаления зуба происходит значительная потеря крестильной кости. Кроме того, гайморова пазуха после потери зуба расширяется по направлению к краю беззубого гребня. Как следствие, задние отделы верхней челюсти чаще имеют показания для аугментации кости по сравнению с любой другой областью полости рта.

В 1986 г. Fallschussel16 представил процесс альвеолярной резорбции верхней челюсти после потери зуба, опираясь на описание Atwood. По его данным, 6 категорий состояния кости таковы: полностью сохраненная, умеренно широкая и высокая, узкая и высокая, острая и высокая, широкая с уменьшенной высотой и сильно атрофированная. Эти категории не описывают процесс резорбции в хронологическом порядке и являются чисто описательными. Другую классификацию предложили Cawood и Howell.

Стоматологический имплантологический подход к объему кости более специфичен, чем в классификации Atwood. Поэтому для имплантологии были разработаны несколько классификаций кости в зависимости от ее объема. Weiss и Judy19 в 1974 г. разработали классификацию атрофии верхней челюсти и ее влияния на субпериостальную имплантационную терапию. В 1982 г. Kent20 представил классификацию неадекватности альвеолярного гребня, разработанную для аллопластической аугментации кости. Другую классификацию для остаточной морфологии челюсти с введением имплантатов Branemanrk с резьбой с треугольным профилем предложили Lekholm и Zarb21 в 1985 г. Они описали 5 стадий резорбции челюсти — от минимальной до экстремальной. При всех 5 стадиях использовался один и тот же метод введения имплантатов, один и тот же хирургический подход и тип окончательного протеза.

В 1985 г. Misch2224“28 и Misch и Judy23, основываясь на феномене естественной резорбции, который описал Atwood, разработали 4 основные категории доступной кости, применяющиеся в имплантационной стоматологии верхней и нижней челюсти. Были также представлены специфические варианты имплантационного лечения для каждой категории. Затем количество категорий было увеличено до 6, чтобы расширить возможности специфического подхода к имплантационному лечению для хирургии и протезирования. Возможность описать состояние кости в области потенциальной установки имплантата в конкретных категориях общепринятых методов лечения — задача первостепенной важности. Одно из преимуществ ее успешного решения — улучшение общения между врачами и облегчение сбора конкретных данных по каждой категории. Классификация состояний кости, которую предложили Misch и Judy, облегчила коммуникативные процессы участников профессиональных, университетских и частных имплантационных программ, а также членов международных имплантологических обществ.

Вначале определяют тип и дизайн окончательного протеза. Затем выбираются абатменты, необходимые для поддержки реставрации. Если в соответствующих областях нет естественных зубов, то рассматривается возможность установки имплантатов. Доступная для имплантации кость характеризуется объемом костной ткани в области без зубов, где предполагается установить имплантат. Измеряется ширина, высота, длина кости, ангуляция и соотношение между высотой коронки и телом имплантата.

Как общее правило допускается хирургическая погрешность в 2 мм в отношении расстояния от имплантата до любого ближайшего к нему ориентира. Это особенно важно в том случае, если таким ориентиром является нижнечелюстной нерв. Однако опыт показал, что имплантат может проходить без осложнений через кортикальный слой гайморовой пазухи, нижний край нижней челюсти или вблизи решетчатой пластинки естественного зуба. В то же время если имплантат становится подвижным или вокруг него развивается периимплантационное заболевание, то соседний анатомический ориентир может сыграть неблагоприятную роль. Также если пазуха инфицирована или соседний зуб поражен заболеванием пародонта, это может неблагоприятно отразиться на имплантате.

Производители маркируют корневидный имплантат по ширине и длине. Длина имплантата соответствует высоте используемой кости. Таким образом, в данной книге говорится о высоте или длине корневидного имплантата. Диаметр корневидного имплантата соотносится с шириной и мезиально-дистальной длиной доступной кости. Большинство корневидных имплантатов имеют на разрезе круглую форму, что облегчает их хирургическое введение. Многие производители предлагают имплантаты, у которых крестальный модуль шире, чем тело. Например, имплантат Nobel Biocare шириной 3,75 мм имеет крестальный модуль 4,1 мм. Клиницист должен знать все эти параметры имплантатов, особенно с учетом того, что зона, где обычно размещают наболее широкий крестальный модуль, — обычно самый узкий участок крестальной кости.

Не все зубы одинаково пригодны в качестве абатментов для протеза. Протезист знает, как оценить поверхность корней естественных абатментов. Первый моляр верхней челюсти с площадью поверхности корня более 450 мм2 представляет лучшую опору для несъемного протеза, чем боковой резец нижней челюсти с площадью корня 150 мм. Зубы большей ширины находятся в тех областях рта, где больше окклюзионная сила.

Интересно отметить, что увеличение площади поверхности в большей степени зависит от ширины, чем от длины. Также имплантаты различных дизайнов и размеров обладают разными свойствами в качестве абатментов.

Чем больше площадь поверхности контакта «кость—имплантат», тем меньше передаваемый на кость стресс и лучше прогноз имплантата. Для корневидного имплантата обычного дизайна каждое увеличение диаметра на 0,25 мм предполагает увеличение поверхности примерно на 5-8%. Следовательно, при увеличении ширины цилиндрического корневидного имплантата на 1 мм общая поверхность увеличится примерно на 20—30%. Поскольку стресс равен силе, деленной на площадь функциональной области, на которую она действует, то увеличение ширины снижает величину стресса в зоне контакта «крестильная кость-имплантат». Так как ранняя потеря кости и осложнения связаны с крестильной областью кости, то ширина имплантата гораздо важнее его длины, если минимально приемлемая высота достигнута.

Высота имплантата также влияет на общую площадь поверхности. Если имплантат длиннее на 3 мм, то увеличение площади поверхности происходит более чем на 10%. Преимущество увеличения высоты проявляется не в области контакта крестальной кости и имплантата, а скорее в повышении первоначальной стабильности, общего объема контакта «крестильная кость- имплантат» и в большей устойчивости к вращающему моменту во время вкручивания винта. Увеличение высоты имплантата в месте промежуточной экстракции также облегчает заживление, снижая риск подвижности в области контакта. Более того, крестальная кость и противоположный анатомический ориентир часто состоят из кортикальной костной ткани, которая является более плотной и прочной, чем трабекулярная. Увеличение высоты может способствовать стабилизации имплантата, пока формируется трабекулярная кость. Этот процесс улучшает прямой контакт «кость-имплантат» и может быть особым преимуществом, когда используется протокол немедленной нагрузки имплантатов при наличии переходного протеза. Однако после заживления имплантата именно крестальная область принимает на себя наибольший стресс. В результате увеличение длины имплантата не является эффективным способом снижения кре- стальных нагрузок вокруг имплантата.

Высота доступной кости

Минимальная высота, необходимая для кости, используемой для установки эндостального имплантата, частично зависит от плотности кости. В более плотную кость можно установить более короткий имплантат (например, 8 мм), а менее плотная и менее прочная кость требует установки более длинного имплантата (например, 12 мм). Если для конкретной разновидности дизайна имплантата достигнута минимально допустимая высота кости, то ее ширина становится более важной, чем дополнительная высота. В этой главе освещаются в основном требования, предъявляемые к кости в тех ситуациях, когда ее плотность близка к идеальной. Более основательное обсуждение плотности кости предпринято в одной из последующих глав.

Высота кости измеряется от кромки беззубого гребня до противолежащего ориентира, например гайморовой пазухи или нижнечелюстного канала в задних областях полости рта. Передние области полости рта ограничены ноздрями или нижним краем нижней челюсти. Передние отделы челюстей имеют максимальную высоту кости, потому что гайморова пазуха и нижнеальвеолярный нерв ограничивают этот размер в задних, но не передних отделах. В области клыкового возвышения высота кости часто бывает больше, чем в передних или задних отделах верхней челюсти. Обычно высота кости больше в области первого премоляра верхней челюсти, чем второго, которая, в свою очередь, имеет большую высоту, чем область моляров из-за вогнутой морфологии дна гайморовой пазухи. Область нижних первых премоляров обычно находится спереди от подбородочного отверстия и является наиболее вертикально расположенной зоной кости на нижней челюсти. Однако иногда она может иметь высоту кости меньше, чем в передних отделах из-за передней петли нижнечелюстного канала (при ее наличии), проходящего под отверстием и продолжающегося вверх, а затем в дистальном направлении и выходящего через подбородочное отверстие.

Дилемма доступной кости в имплантационной стоматологии касается также анатомии верхней и нижней адентичных челюстей. Начальная высота кости верхней челюсти меньше, чем нижней. На высоту также влияет скелетная анатомия: пациенты с аномалиями окклюзии II класса по Энглу имеют меньшую высоту нижней челюсти, а III класса по Энглу — самую большую. Ширина кости в задних отделах нижней челюсти резорбиру- ется быстрее, чем верхней. Противоположные ориентиры ограничивают высоту кости в большей степени в задних областях полости рта. В результате в тех областях, где действуют большие силы и естественный зубной ряд состоит из более широких зубов с 2 или даже 3 корнями, устанавливают более узкие и короткие имплантаты и располагают их чаще. Число их часто бывает недостаточным, так как есть ограничивающие анатомические факторы. Исследование 431 пациента выявило, что на верхней и нижней челюсти с частичной адентией установка имплантатов длиной как минимум 6 мм оказалась возможной лишь в 38 и 50% случаев соответственно. При полной адентии на дуги можно установить такие имплантаты в 55 и 61% случаев соответственно. Может понадобиться модификация анатомии с целью обеспечения долгосрочного успеха имплантатов. Например, трансплантаты пазухи в задних отделах верхней челюсти позволяют установить задние эндостальные имплантаты в кость с восстановленной высотой.

Стоматолог вначале оценивает доступную высоту кости с помощью рентгенографического исследования в областях отсутствия зубов, в которых необходимо установить абатменты на имплантатах для будущего протеза. Наиболее часто для этой цели прибегают к панорамной рентгенографии (ортопантомограмма).

Рекомендуемая минимальная высота кости для предсказуемого долгосрочного успеха эндостального имплантата — около 10 мм. До 1981 г. винтовые имплантаты Вгапешагк изготавливались только шириной 3,75 мм и длиной 9 мм и использовались только в передних отделах верхней и нижней челюсти у полностью идентичных пациентов. Канал с помощью имплантационных сверл высверливали на глубину 9 мм, и «10-миллиметровый» имплантат на самом деле имел длину 9 мм. Эта концепция распространялась на все отделы челюстей и многие зоны установки имплантатов. Однако минимальная длина 9 мм и сейчас остается ценным критерием. Процент несостоятельности для имплантатов короче 9 мм, по данным литературы, существенно выше, независимо от дизайна производителя, характеристик поверхности и типа применения. Для неопытного стоматолога желательно наличие высоты кости 11 мм для установки 9-миллиметрового имплантата. Такая мера предосторожности предусматривает возможность хирургической ошибки в 2 мм или позволяет произвести остеопластику, чтобы получить дополнительную высоту кости. Однако минимальная высота 10 мм необходима для большинства винтовых эндостальных имплантатов в плотной кости. Требования к высоте могут быть снижены, если симфиз атрофированной нижней челюсти очень плотный и если планируемый протез представляет собой протез с опорой на твердые ткани или распространяется на очень пористую кость заднего отдела верхней челюсти.

Ширина и длина доступной кости

Ширина кости измеряется между слоями с лицевой и язычной сторон у кромки кости в возможной области установки имплантата. Край беззубого гребня поддерживается более широким основанием. В большинстве областей треугольная форма сечения позволяет провести остеопластику, чтобы получить большую ширину кости, хотя и при меньшей высоте. Это правило не работает для передних отделов верхней челюсти, поскольку большинство адентичных дуг имеют вогнутость с губной стороны в резцовой области, что придает им форму песочных часов. Потеря крестальной кости влияет на расположение противолежащего ориентира, что может иметь определенные последствия для хирургических процедур, выбора высоты имплантата, внешнего вида и дизайна окончательного протеза. Это особенно важно, когда протез планируется для замещения нормального контура и правильной укладки мягкой ткани при замещении одиночного зуба.

Высота кости в адентичном пространстве является наиболее важным измерением для рассмотрения с точки зрения установки имплантата, потому что она влияет на высоту коронки (следовательно, силовые факторы) и эстетику и потому что костная аугментация является более предсказуемой по ширине, чем по высоте. Таким образом, даже когда ширина является неадекватной для установки имплантата, костная пластика может быть показана для создания места, идеального с точки зрения реставрационных требований к установке имплантата.

Когда доступна адекватная высота кости для установки имплантата, то следующим критерием, влияющим на долгосрочный успех, становится ширина кости. Корневидные имплантаты с крестальным диаметром 4 мм обычно требуют ширины кости более 5 мм для обеспечения долгосрочного успеха имплантата и адекватного кровоснабжения вокруг него. Согласно этим параметрам, требуется более 0,5 мм кости от каждой стороны имплантата до края кости. Поскольку кость обычно расширяется в апикальном направлении, эти минимальные параметры так же быстро возрастают. Для корневидных имплантатов минимальная толщина приходится исключительно на мезиалъный и язычный контуры крестальной области. Крестальная часть остаточного гребня часто имеет кортикальную природу и обладает большей плотностью, чем находящиеся под ней участки трабекулярной кости. Это преимущество позволяет непосредственную фиксацию имплантата при условии, что этот кортикальный слой не был удален при остеопластике.

Беззубые гребни шириной более 6 мм демонстрируют меньшую потерю крестальной кости, чем гребни минимального размера. Начальная ширина также связана с начальной потерей кости, где лунки после удаления имеют большую ширину у кромки кости и теряют меньше кости, чем места с минимальной кортикальной пластинкой на лицевой или язычной стороне в месте удаления зуба.

Длина используемой кости

Мезиально-дистальная длина доступной для имплантации кости в адентичной области часто ограничена прилежащими зубами или имплантатами. Как правило, имплантат должен быть как минимум на расстоянии 1,5 мм от соседнего зуба. Этот размер не только позволяет допустить небольшую хирургическую погрешность, но также компенсирует погрешность в параметрах ширины имплантата или дефект зуба, которые обычно меньше 1,4 мм. Как результат, если потеря кости происходит у кре- стального модуля имплантата или из-за заболевания пародонта зуба, то вертикальный дефект не будет присоединяться к горизонтальному и вызывать потерю кости на соседней структуре. Следовательно, в случае одиночного замещения минимальная длина кости, необходимая для успешного функционирования эндостального имплантата, зависит от ширины кости. Например, для имплантата диаметром 5 мм мезиально-дистальная длина кости должна быть как минимум 8 мм, чтобы было расстояние в 1,5 мм с каждой стороны имплантата. Минимальная мезиально-дистальная длина 7 мм обычно достаточна для имплантата диаметром 4 мм. Конечно, диаметр имплантата также связан с шириной кости и во многих местах ограничен только этим измерением. Например, ширина кости 4,2 мм без аугментации требует установки имплантата диаметром 3,2 мм или меньше, недостатком которого является меньшая площадь поверхности и, следовательно, большая концентрация крестального стресса. Поэтому при более узком гребне часто показана установка по возможности 2 или более имплантатов меньшего диаметра, чтобы обеспечить достаточную площадь контакта имплантата и поверхности кости и тем самым компенсировать недостаток ширины имплантата. Как результат, при меньших диаметрах имплантата необходимая мезиально-дистальная длина может составлять 11 мм (или более).

Идеальная ширина имплантата для замещения одиночного или нескольких соседних зубов часто связана с тем, что имплантат устанавливают на месте роста потерянного естественного зуба. Зуб имеет наибольшую ширину в местах межпроксимальных контактов — у цементно-эмалевой границы (ЦЭГ) и костного контакта, который находится на 2 мм ниже ЦЭГ. Идеальный диаметр имплантата соответствует ширине естественного зуба на 2 мм ниже ЦЭГ (если он при этом находится на 1,5 мм от соседнего зуба), так как профиль появления коронки имплантата через мягкую ткань аналогичен естественному зубу. Например, ширина первого премоляра верхней челюсти равна примерно 8 мм в области межпроксимального контакта, 5 мм — в области ЦЭГ и 4 мм — на уровне 2 мм ниже ЦЭГ. Таким образом, диаметр имплантата 4 мм (у крестального модуля) является идеальным, если имплантат при этом расположен на расстоянии как минимум в 1,5 мм от корней соседних зубов (на уровне 2 мм ниже ЦЭГ).

Ангуляция доступной кости

Ангуляция кости — четвертый фактор, определяющий состояние используемой для установки имплантатов кости. В идеале кость перпендикулярна плоскости окклюзии, параллельна направлению действующих окклюзионных сил и продольной оси протезной реставрации. Режущая и окклюзионная поверхности зубов следуют кривым Уилсона и Шпее. Это приводит к тому, что корни верхних зубов наклонены в сторону общей точки, находящейся от них на расстоянии примерно 10 см. Корни зубов нижней челюсти расширяются книзу, и поэтому анатомические коронки более наклонены в язычном направлении в задней области и в губном направлении в передней области полости рта по сравнению с находящимися под ними корнями. Вершина бугра первого премоляра обычно вертикальна по отношению к верхушке его корня.

Ангуляция альвеолярной кости соответствует траектории корня по отношению к окклюзионной плоскости. Передние зубы верхней челюсти являются единственным сегментом дуги, на который не действует нагрузка вдоль продольной оси корней, а наоборот, обычно направление нагрузки ангулировано под углом в 12° к ней. Поэтому диаметр их корней больше, чем у передних зубов нижней челюсти. Во всех других регионах нагрузка на зубы действует в перпендикулярном направлении к кривой Уилсона или Шпее. После потери зубов эта ангуляция редко остается постоянной, особенно в передних отделах адентичной верхнечелюстной дуги. В этой области лабиальные поднутрения и резорбция после потери зуба часто приводят к большей ангуляции имплантата или к необходимости коррекции области перед установкой имплантата8-. В задних отделах нижней челюсти подчелюстная ямка требует установки имплантатов с наклоном, нарастающим в дистальном направлении. Следовательно, в области второго премоляра ангуляция может составлять 10° к горизонтальной плоскости, в области первого моляра — 15°, а в области второго моляра — от 20 до 25°.

Лимитирующий фактор ангуляции направления действующей силы между телом и абатментом имплантата связан с шириной кости. Для идентичных областей с широким гребнем можно выбрать более широкие корневидные имплантаты. Такие имплантаты позволяют дивергенцию до 25° по отношению к прилегающим имплантатам, естественным зубам или

осевым окклюзионным силам с умеренным компромиссом. Угловая нагрузка на тело имплантата увеличивает величину крестального стресса, который передается на крестальную кость, но больший диаметр имплантата уменьшает ее. Кроме того, большая ширина кости делает возможным увеличение ангуляции при установке имплантата. Тело имплантата часто можно ввести так, чтобы уменьшить дивергенцию абатментов без компромисса для окружающей слизистой. Следовательно, приемлемая ангуляция кости при более широком гребне может составлять более 25°.

Небольшая, но тем не менее адекватная ширина гребня часто требует более узкого корневидного имплантата. Имплантаты с меньшим диаметром вызывают больший крестильный стресс и могут ограничивать выбор типов абатментов. Кроме того, меньшая ширина кости не дает такой свободы при установке имплантата с точки зрения его ангуляции в самой кости. Это ограничивает приемлемую ангуляцию кости при узком гребне до 20° от оси прилегающих клинических коронок или линии, перпендикулярной окклюзионной плоскости.

Высота коронки

Высота коронки влияет на внешний вид окончательного протеза и величину момента силы, действующего на имплантат и окружающую крестальную кость во время окклюзионной нагрузки. Высота коронки измеряется от окклюзионной или режущей плоскости до кромки гребня и может считаться вертикальной консолью. Любое направление нагрузки, которое не идет вдоль продольной оси имплантата, будет косвенно увеличивать величину крестального стресса в зоне контакта «кость-имплантат», а также в области винтов абатмента реставрации. Чем больше высота коронки, тем больше силовой момент или плечо рычага при любой латеральной силе, или консоль. В эстетическом отношении протез с меньшей эффективностью может заместить одиночную анатомическую коронку, если имеет место более высокое соотношение между коронкой и телом имплантата. По мере возрастания этого соотношения следует увеличить количество имплантатов и/или их ширину, чтобы противостоять увеличению стресса. Высота коронки для плана лечения кости типа А должна быть равна или меньше 15 мм для создания идеальных условий.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: