Одной из многофакторных причин бруксизма может быть окклюзионная дисгармония. Когда планируют установку имплантата у пациента с бруксизмом, окклюзионный анализ обязателен. Преждевременные и задние контакты во время экскурсий нижней челюсти увеличивают уровень стресса. Устранение аномальных контактов может привести к восстановлению здоровья пародонтальной связки и мышечной активности в течение 1-4 нед. Окклюзионная гармония необязательно устраняет бруксизм, но это не является причиной, чтобы не проводить окклюзионный анализ и не устранять преждевременные контакты. Ни одно исследование не показало увеличения парафункции после окклюзионной коррекции. Следовательно, возможность уменьшить риск окклюзионной перегрузки на конкретных зубах и дополнительная польза от устранения парафункции оправданны почти у каждого пациента с диагнозом парафункциональной активности (бруксизм или стискивание зубов).
Ночная каппа может быть полезным диагностическим инструментом для оценки влияния окклюзионной дисгармонии на ночной бруксизм. Ночная каппа моделирует окклюзионные контакты в центральной окклюзии и обеспечивает направленную вперед заднюю дизокклюзию при всех экскурсиях нижней челюсти. После 4 нед. ночного ношения этого устройства его окклюзионные поверхности могут быть покрыты 0,5-1,0 мм цветного акрила. Если пациент носит это устройство еще в течение 1 мес. или больше, влияние окклюзии на бруксизм можно наблюдать напрямую. При ношении каппы, если преждевременные контакты устранены, то слой цветного акрила является интактным, это позволяет судить об уменьшении или прекращении ночной парафункции. Следовательно, для лечения бруксизма необходима окклюзионная реконструкция или модификация. Если цветной акрил на ночной каппе протерт насквозь, то окклюзионная коррекция будет иметь мало влияния на устранение этой привычки.
С силами, возникающими при бруксизме, часто наиболее трудно справиться в долгосрочном плане. При устранении этого парафункционального явления полезным может оказаться предоставление пациенту исчерпывающей информации, чтобы получить на ее основе согласие пациента. Если противолежащая дуга представляет собой съемный протез, поддерживаемый мягкими тканями, то эффект бруксизма сводится к минимуму, если пациент снимает протез на ночь. Использование ночной каппы полезно для пациентов с несъемными протезами, чтобы перенести нагрузку с наиболее слабого звена системы на съемное акриловое устройство. Контакты при центральной окклюзии и направленная вперед дизокклюзия задних зубов при экскурсиях челюсти более выражены, если они поддерживаются ночной каппой, которая может надеваться на нижнюю или верхнюю челюсть.
В отличие от зубов, имплантаты не демонстрируют экструзию в отсутствие окклюзионных контактов. Поэтому у частично адентичных пациентов часть материала ночной каппы вокруг коронок имплантатов можно удалить, чтобы остающиеся естественные зубы несли всю нагрузку. Например, для имплантационной реставрации верхней челюсти ночную каппу делают полой, чтобы никакая окклюзионная сила не передавалась на коронки имплантатов.
Задняя консоль нижней челюсти на полнодуговом протезе с опорой на имплантаты также должна быть изъята из окклюзии ночной каппой верхней челюсти. Когда задний квадрант имплантатов поддерживает несъемный протез на верхней челюсти, мягкий прокладочный материал помещают вокруг коронок имплантатов, чтобы он действовал как элемент снижения уровня стресса и уменьшал ударную силу, действующую на реставрацию. Когда полнодуговые имплантационные реставрации противолежат одна другой, ночная каппа обеспечивает только передние контакты во время центральной окклюзии и нижнечелюстных экскурсий.
План лечения при установке имплантатов в заднюю область полости рта изменяется прежде всего в двух направлениях. В первую очередь следует учесть дополнительные имплантаты и окклюзионные факторы. Рекомендуется устранение задних латеральных окклюзионных контактов при экскурсионных движениях, если противолежащая дуга представляет собой естественные зубы, имплантат или несъемный протез с опорой на зубы. Это предпочтительно по двум причинам. Во-первых, поперечно-сдвигающие силы радикально увеличивают стресс в зоне контакта «кость-имплантат». Во-вторых, устранение задних контактов снижает негативный эффект бруксизма. Кроме того, при наличии задних контактов во время движений челюсти почти все волокна жевательных, височных и латеральных крыловидных мышц сокращаются. Во время движений челюсти при отсутствии задних контактов стимулируется меньшее количество волокон височных и жевательных мышц, и силы, воздействующие на переднюю часть имплантата, уменьшаются на 2/. Передние зубы также можно модифицировать, чтобы восстановить правильное резцовое ведение и избежать помех в задней области полости рта во время экскурсий.
Пациент со скелетным нарушением окклюзии III класса в основном осуществляет жевание в вертикальном направлении и создает вертикально направленные силы при небольшом объеме движений челюсти. Однако некоторых пациентов можно отнести к категории псевдонарушений окклюзии III класса в результате резорбции кости в передней области полости рта или в результате потери задней поддержки и коллапса вертикального размера с передней ротацией нижней челюсти. У таких пациентов при восстановлении положения режущих краев развиваются боковые экскурсионные движения.
Стискивание зубов влияет на план лечения подобно брук- сизму. Однако вертикальные силы менее деструктивны, чем горизонтальные, и изменения в окклюзионной схеме передней области полости рта не столь существенные, как у пациентов, страдающих бруксизмом. Ночные каппы также менее эффективны. Однако мягкая ночная каппа, часть материала которой удалена вокруг имплантатов, часто полезна пациенту, страдающему стискиванием. Ночная каппа с жестким акриловым внешним покрытием и мягким эластичным слоем имеет биомеханические преимущества, позволяющие снижать влияние сил, действующих во время парафункции. В отличие от зубов, имплантаты не показывают экструзии в отсутствие окклюзионной силы. Как результат, часть материала ночной каппы можно убрать вокруг промежуточного имплантата, и зубы примут полную нагрузку.
Частая причина несостоятельности имплантатов во время заживления — парафункция, встречающаяся у пациентов, носящих протез с опорой на мягкие ткани поверх погруженного имплантата. Ткань, лежащая над имплантатом, сжимается при парафункции и оказывает нагрузку на имплантат. Преждевременная нагрузка может вызвать микросмещение тела имплантата в кости и ослабить остеоинтеграцию. Мягкие ткани над имплантатом часто раскрываются, а находящаяся над ними реставрация оказывает на них давление в результате парафункции. Развивается некроз мягких тканей, обусловленный давлением, и имплантат обнажается в полости рта. Это состояние не исправляется хирургическим закрытием имплантата мягкими тканями, поэтому во время периода заживления у пациентов с парафункцией не должно быть областей мягкотканевой поддержки протеза над телом имплантата.
Особенно проблематичен съемный частичный протез над заживающим имплантатом. Акриловый слой между областью, поддерживаемой мягкими тканями, и металлической супраструктурой часто имеет толщину менее 2 мм. Удаления участка тонкого акрилового слоя над имплантатом часто недостаточно. Вместо этого следует проделать в металлической супраструктуре отверстие диаметром 6 мм. Тогда пациент, страдающий бруксизмом, не будет оказывать нагрузки на погруженный имплантат в период заживления. Интервалы между визитами к врачу по поводу выполнения протезной реставрации могут быть увеличены, чтобы обеспечить дополнительный срок для формирования вокруг имплантатов кости, на которую будет приходиться нагрузка; для этого используется метод прогрессивной нагрузки на кость. Передние имплантаты, подверженные воздействию поперечно-сдвигающих парафункциональных сил, требуют дополнительного обсуждения. Показана установка дополнительных имплантатов — предпочтительно большего диаметра. Движения челюсти направляются клыками, если сохранились естественные здоровые клыки. Взаимозащигценная окклюзия с распределением сил на дополнительные передние имплантаты или зубы формируется в том случае, если имплантаты занимают положение клыков или если клык реставрирован как промежуточная часть протеза. Можно выбрать такой дизайн протеза, который улучшил бы распределение стресса имплантационной системой с центральными вертикальными контактами выровненными по продольной оси имплантата там, где это представляется возможным. Врач должен отметить желаемые контакты на модели противолежащей дуги и дать точные рекомендации зубному технику. Задние окклюзионные поля можно сузить, чтобы предотвратить воздействие случайных поперечно-сдвигающих сил и уменьшить жевательные силы, а также оставить большее пространство для языка. Эмалепластика вершин бугров естественных зубов-антагонистов показана, чтобы улучшить направление вертикальных сил в пределах рекомендаций по желаемой окклюзии.
Для пациентов с горизонтально действующими силовыми факторами, такими как боковое выталкивание языка, рекомендуется двухэтапное лечение. Задние отделы нижней челюсти с недостаточной высотой кости, реставрированные при помощи одностороннего субпериостального имплантата, наиболее подвержены риску повреждения в таких случаях. Неадекватная высота кости вокруг эндостальных имплантатов обычно подразумевает большую высоту коронки и расширение субструктуры имплантата. Действенные альтернативные методы — миофункциональная терапия и/или аутогенные костные трансплантаты с целью изменения типа кости и последующей установки двухсекционного эндостального имплантата, консольные мосты от передних зубов или имплантатов или обычные съемные частичные протезы. Если пациент оказывает существенные дополнительные нагрузки на имплантат, а анатомические условия не позволяют установить дополнительные имплантаты, следует подумать о применении съемного перекрывающего протеза (СП-4 или СП-5). Протезы СП-4 или СП-5 можно снимать во время парафункции. Распределение стресса можно осуществлять с использованием системы аттачментов. Может быть показана дополнительная мягкотканевая поддержка с аттачментами, которые позволяют движения, уменьшающие величину силы, действующей на имплантаты.
Понимание этиологии ранней потери крестальной кости, потери ретенции реставрациями и переломов компонентов имплантационных систем дает возможность врачу разработать план лечения, который поможет уменьшить воздействие силовых факторов. Эти факторы оцениваются по величине, продолжительности, направлению, типу и эффектам увеличения. Когда имплантолог выявил источники дополнительной силы, действующей на имплантационную систему, план лечения меняется, чтобы уменьшить ее отрицательное влияние на имплантат, кость и конечную реставрацию. При этих условиях решением являет
ся увеличение площади контакта «кость-имплантат». Установка дополнительных имплантатов является методом выбора для уменьшения стресса, так же как увеличение ширины или высоты имплантата для уменьшения количества промежуточных частей и более эффективного рассеивания стрессов на структуру кости, особенно на кромке крестальной кости. Ретенция окончательного протеза или супраструктуры еще больше увеличивается при установке дополнительных абатментов имплантатов. Объем кости в зоне контакта с имплантатом увеличивается во столько раз, во сколько раз увеличено количество имплантатов.