Парафункциональные силы, действующие на зубы или имплантаты

Парафункция — это наиболее частая причина ранней потери жесткой фиксации во время первого года нагрузки имплантата. Такие осложнения возникают чаще на верхней челюсти из-за снижения плотности кости и увеличения момента силы. Недостаток жесткой фиксации во время заживления также часто является результатом парафункции в протезах с опорой на мягкие ткани, находящиеся над погруженным имплантатом. Следовательно, необходимо тщательно отслеживать наличие этих состояний в имплантационной стоматологии.

Классификация причин парафункции или нефункционального контакта зубов по следующим 6 категориям:

  • Локальные.
  • Системные.
  • Психологические.
  • Профессиональные.
  • Непроизвольные.
  • Произвольные.

Локальные факторы включают форму зуба или окклюзию и изменения мягких тканей, например изъязвления или перико- ронит. Системными факторами являются церебральный паралич, эпилепсия и наркотическая дискинезия. Психологические факторы встречаются наиболее часто и включают разрядку эмоционального напряжения или тревоги. Профессиональные факторы касаются работников различных профессий, например стоматологов, спортсменов, рабочих точных специальностей, а также музыкантов, у которых наблюдаются связанные с профессией изменения в ротовой полости. Пятая группа причин возникновения парафункциональных сил — непроизвольные движения, которые приводят к сжатию челюстей, например при поднятии тяжестей или при неожиданной остановке во время управления автомобилем. В число произвольных факторов входят такие привычки, как жевание резинки или карандаша, курение трубки и др.

В этой главе представлены такие виды парафункций, как бруксизм, стискивание зубов и выталкивание языка, также рас- сматирвается влияние размера языка. Парафункцию можно подразделить на 4 категории: отсутствует, легкая, умеренная или выраженная. Бруксизм и стискивание зубов относятся к числу наиболее важных факторов, подлежащих оценке при любой имплантационной реконструкции, так как при их наличии долгосрочный успех невозможен. Следовательно, стоматолог должен всегда прикладывать усилия к тому, чтобы диагностировать наличие этих факторов. Это не означает, что этих пациентов нельзя лечить. Врач лечит пациента с неконтролируемым диабетом. Однако пациент, несмотря на лечение, может потерять зрение или нуждаться в ампутации ступней. Безуспешное лечение больного диабетом может не быть виной врача. Нераспознание диабета в присутствии очевидных признаков и симптомов — другая проблема. Подобным же образом пациент с умеренной или тяжелой парафункцией имеет больший дополнительный риск в имплантационной стоматологии. Необходимо быть осведомленным об этих состояниях и методах уменьшения их негативных эффектов на весь имплантат. Литературные источники обычно не указывают бруксизм и стискивание зубов в качестве отдельных форм. Хотя их лечение отчасти аналогично, существуют различия в диагностике и терапии этих состояний. Поэтому далее они будут обсуждаться как разные формы.

Бруксизм

Бруксизм — вертикальное и горизонтальное нефункциональное скрежетание зубами. Силы, действующие при этом, значительно превышают нормальные физиологические жевательные. Бруксизм может затрагивать зубы, мышцы, суставы, кость, имплантаты и протезы. Он может возникать как во сне, так и во время бодрствования и оказывать большую нагрузку на зубы до нескольких часов в сутки. Бруксизм — наиболее распространенная вредная интраоральная привычка. В исследованиях, проведенных в одной из клиник сна, произвели оценку ночного бруксизма и обнаружили, что около 10% наблюдаемых имели явное движение нижней челюсти с окклюзионными контак- тами. Более половины этих пациентов имели потертости зубов, влияющие на эстетику. Только 8% пациентов знали о своем ночном бруксизме. Четверть супругов пациентов знали об этом состоянии. Мышечная болезненность утром наблюдалась менее чем в 10% случаев. Исследование пациентов с бруксиз- мом, которым были установлены имплантаты, показало, что

80% эпизодов ночного бруксизма происходило во время стадий легкого сна, но не вызывало пробуждения. Иными словами, ночной бруксизм — состояние, которое трудно диагностировать. Максимальная окклюзионная сила при бруксизме превышает среднюю. Подобно тому, как штангист постепенно поднимает все больший вес, пациент постоянно тренирует жевательные мышцы, которые развивают все большую окклюзионную силу. Мужчина, жующий парафиновый воск в течение 1 ч в день в течение месяца, может увеличить окклюзионную нагрузку с 81,4 до 96,5 Н/см2 в течение 1 нед. Жевательная резинка, бруксизм и стискивание зубов могут совершить тот же «подвиг». Эскимосы, употребляющие очень вязкую пищу и размягчающие кожу посредством жевания, имеют максимальную окклюзионную нагрузку более 200 Н/см. Один 37-летний пациент с длительным анамнезом бруксизма зафиксировал максимальную окклюзионную нагрузку 680 Н/см2 (в 4-7 раз выше нормы).

Диагностика

Бруксизм необязательно является противопоказанием для установки имплантатов, но он оказывает радикальное влияние на план лечения. Первый этап — распознать наличие бруксизма до начала планирования. Симптомы этого расстройства, которые могут быть подтверждены стоматологическим анамнезом, включают многократные головные боли, перелом зубов или реставраций в анамнезе, рецидивы потери ретенции реставрацией и дискомфорт в области челюсти при пробуждении. Однако многие пациенты не приписывают эти проблемы чрезмерной нагрузке и при опросе отрицают бруксизм в анамнезе. Следовательно, когда пациент знает о мышечной болезненности или супруга знает о ночной парафункции, диагноз ставят легко, но отсутствие симптомов не исключает наличия бруксизма.

К счастью, о явлениях чрезмерного скрежета предупреждают многие клинические симптомы. В число признаков бруксизма входят увеличение размеров височных и жевательных мышц (эти мышцы и латеральная крыловидная мышца могут быть чувствительными при пальпации), девиация нижней челюсти при открывании рта, ограниченное окклюзионное открытие, повышенная подвижность зубов, пришеечная абфракция и/или разлом зубов и расцементированные коронки или несъемные протезы. Однако лучший и самый простой путь диагностики бруксизма — оценка стертости зубов. Это самый простой способ определить бруксизм у отдельного пациента, он также помогает классифицировать бруксизм как легкий, средний или тяжелый.

Не функциональные фасетки стертости могут появиться на естественных и суррогатных зубах. Стирание передних зубов проявляется на режущем крае. Возможно также образование выемок цингулюма на верхней челюсти. Изолированная стертость в передней области не должна вызывать особых волнений, если все задние контакты зубов могут быть устранены при экскурсиях челюсти. Наиболее существенно стирание зубов, обнаруженное в задней области. С задним стиранием труднее справиться, поскольку оно обычно связано с потерей выведения при экскурсиях, и когда задние зубы контактируют в экскурсионных положениях челюстей, возникают большие силы. Жевательная и височная мышцы сокращаются, когда задние зубы контактируют. При резцовом выведении и отсутствии заднего контакта 2/3 этих мышц не работают и, как следствие, окклюзионная сила значительно уменьшается. Однако когда задние зубы поддерживают контакт, окклюзионная сила при экскурсиях аналогична силе во время заднего жевания. Следовательно, для устранения всех задних контактов во время движения нижней челюсти может потребоваться модификация окклюзионной плоскости, переднее резцовое ведение или и то, и другое.

Пациенты с бруксизмом часто имеют повторные движения нижней челюсти, которые не являются краевыми движениями и не происходят в одном определенном направлении. Как результат, окклюзионный износ является специфическим и происходит в основном на одной стороне дуги или даже на нескольких зубах. Эта вошедшая в привычку схема обычно остается после лечения. Таким образом, если протезист воссоздает резцовое ведение на серьезно пораженных зубах, частота осложнений на этих зубах будет увеличиваться. Наиболее частыми осложнениями на восстановленных зубах, пострадавших от такой «деструкции», являются разлом фарфора, расцементиро- вание протезов и перелом корня. Когда имплантаты поддерживают коронку на «пути деструкции», то имплантат может стать несостоятельным, сломаться, или будет наблюдаться потеря крестильной кости, ослабление фиксирующего винта абатмента, разлом фарфора или расцементирование реставрации. Если у пациента сохраняется тяжелый бруксизм, то вопрос не в том, разовьются ли осложнения, а в том — когда и какие именно. Стоматологу следует предупредить пациента, что эти привычки являются причиной будущих проблем, еще до того, как эти проблемы возникнут. Можно провести лечение, чтобы исправить ситуацию, но если бруксизм не будет устранен или не будут уменьшены его проявления, то разовьются осложнения.

Масштаб износа зубов или материала коронок позволяет стоматологу не только легко диагностировать бруксизм, но также классифицировать состояние как легкое, средней тяжести или тяжелое. Тяжелый бруксизм изменяет нормальные окклюзионные силы по величине (более мощная окклюзионная нагрузка), длительности (скорее часы, чем минуты), направлению (скорее боковые, чем вертикальные), типу (скорее поперечно-сдвигаю- щие, чем компрессионные) и увеличивает их в 4—7 раз по сравнению с нормой30-. Тяжелый бруксизм является проблемой для реставрации даже тогда, когда главной причиной является эстетика. По мере того как передние зубы стираются, они часто больше прорезываются, и общий окклюзионный вертикальный размер остается не измененным. Кроме того, альвеолярный отросток следует за прорезыванием зубов. По сути, когда передние зубы восстановлены для получения резцового выведения или для эстетики, то уменьшенная высота коронки не может быть увеличена просто до среднего размера. Вместо этого стоит воспользоваться следующими рекомендациями:

Определите положение верхних передних зубов. Они могут быть приемлемыми или нуждаться в реставрации в связи со стиранием режущего края.

Определите желаемый окклюзионный вертикальный размер. Этот размер неточен, и может существовать несколько различных вариантов его значения без негативных последствий. Однако как и для большинства других параметров, существует диапазон, который является специфичным для пациента, хотя по этому поводу и нет конкретных рекомендаций. Наиболее часто этот размер определяется исходя из размеров лица пациента, с помощью разговорной пробы, кроме того учитываются соображения сохранения дикции и эстетические параметры (будет рассматриваться отдельно). Определение желаемого окклюзионного вертикального размера является одним из наиболее важных этапов. Если вертикальный размер невелик из-за переднего и заднего окклюзионного стирания, то требуется гораздо большая реабилитация. Это состояние чаще наблюдается при сильном бруксизме вследствие возрастания силовых факторов или при потере переднего резцового ведения, что приводит к дальнейшему стиранию. Ускоренное окклюзионное стирание может вызвать потерю окклюзионного вертикального размера. Окклюзионный вертикальный размер редко уменьшается, если резцовое выведение все еще присутствует, потому что задние зубы поддерживают его, а передние зубы имеют возможность прорезываться, поскольку силы и скорость стирания в передних областях полости рта меньше.

Положение нижних передних зубов является следующей областью, которую следует оценить и восстановить, где необходимо. Некоторые авторы утверждают, что реконструкцию следует начинать с нижних передних зубов.

Нижнечелюстная дуга не может быть восстановлена до тех пор, пока верхние передние зубы или окклюзионный вертикальный размер не будут восстановлены. Существуют множество рекомендаций с точки зрения сохранения эстетики и дикции, чтобы помочь протезисту определить положение верхних передних зубов. Когда стоматолог начинает восстановление полностью адентичного пациента, он по тем же причинам сначала определяет положение переднего воскового валика верхней челюсти.

Нижние передние зубы должны контактировать с язычными поверхностями верхних передних зубов при воссозданном окклюзионном вертикальном размере, и величина вертикального перекрытия верхнего резцового края и угла резцовых контактов при протрузивных движениях челюсти определяет угол и высоту переднего ведения. Оно должно быть выше комплекса мыщелкового диска (угла межмыщелкового возвышения), чтобы задние зубы размыкались во время экскурсий нижней челюсти.

У пациентов с тяжелым бруксизмом ширина вертикальной щели между верхними и нижними зубами и угол резцового ведения не должны быть слишком большими, потому что величина силы на передних абатментах/цементных герме- тизациях/фарфоре напрямую связана с этими состояниями. Другими словами, чем шире вертикальная щель между резцами, тем больше расстояние между задними зубами при экскурсиях и тем больше сила, создаваемая на передних зубах во время этого движения. У пациентов с тяжелым бруксизмом интенсивность силы должна быть уменьшена, потому что длительность действия силы увеличена.

Когда стирание передних зубов сопровождается их прорезыванием с сохранением окклюзионного вертикального размера и альвеолярная кость в этой области приближается к идеальной окклюзионной плоскости, режущие края зубов не должны подниматься, вместо этого нужно уменьшить альвеолярную кость и пришеечные области. Таким образом, процедуры удлинения коронки проводятся на зубах до их восстановления. Это лечение наиболее часто необходимо в передних отделах нижней челюсти, но может проводиться в любой зоне полости рта после длительного выраженного бруксизма. Кроме того, может потребоваться эндодонтическая терапия, чтобы правильно препарировать передние зубы.

Удлинение коронки и связанные с этим процедуры не являются необходимыми, если вертикальный размер уменьшен в связи с резцовым стиранием. Зубы можно отпрепарировать в их нынешнем состоянии. Реставрация восстанавливает окклюзионный вертикальный размер и переднее резцовое выведение.

Стоматолог затем определяет заднюю плоскость окклюзии, используя в первую очередь, верхнечелюстную дугу или заднюю часть нижнечелюстной дуги. Однако результат будет лучше, если одновременно оценивать задние квадранты с двух сторон, чтобы задняя плоскость была горизонтальной. Задние отделы верхней челюсти в первую очередь, как правило, оценивают у полностью адентичного пациента, в том же порядке, что и для реставрации полным протезом.

Усталостные разломы

Увеличение продолжительности действия силы является значимой проблемой. Материалы изменяют свои свойства в соответствии с кривой усталости, на которую влияет количество циклов и интенсивность силы. Сила может быть настолько большой, что один цикл вызывает разлом (удар о кусок дерева в карате). Однако если меньшая сила многократно действует на объект, он все равно ломается. Проволочные плечики гнутся, но не ломаются сразу, однако многократные сгибания ломают материал. Но не потому, что последнее сгибание было более мощным, а из-за усталости. Пациент с бруксизмом имеет больший риск в двух отношениях. Величина силы возрастает с течением времени, потому что тренированные мышцы становятся сильнее, и количество циклов на протезных компонентах возрастает. В конечном счете один из компонентов (имплантат или зуб) сломается, если парафункцию не уменьшить по интенсивности или продолжительности. У пациентов с выраженным бруксизмом нельзя ожидать никакого долгосрочного протезного результата. Следовательно, когда имплантолог выявил источники дополнительной силы, план лечения изменяют в попытке минимизировать их негативное действие на срок службы имплантата, кость и конечную реставрацию. Стоматолог должен рассмотреть все возможности, способные уменьшить стресс.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: