Стискивание зубов — это привычка, которая создает постоянную силу, действующую со стороны одной окклюзионной поверхности на другую при отсутствии какого-либо бокового движения. Привычное стискивание необязательно соответствует центральной окклюзии. Челюсть может быть позиционирована в любом направлении статической нагрузки. Таким образом, может существовать сочетание бруксизма и стискивания. Стискивание осуществляется, как правило, в одном и том же повторяющемся положении и редко изменяется от одного периода к другому. Направление нагрузки может быть вертикальным или горизонтальным. Участвующие силы сходны с бруксизмом по величине и направлению, однако есть и несколько отличий.
Диагностика
Многие клинические симптомы и признаки предупреждают о бруксизме. Однако признаки стискивания зачастую менее выражены. Силы, возникающие во время стискивания, направлены более вертикально по отношению к окклюзионной плоскости, по крайней мере в задних областях полости рта. Стирание зубов маловероятно. Следовательно, стискивание часто остается незамеченным при осмотре полости рта. Как результат, стоматолог должен быть более наблюдательным, чтобы диагностировать это расстройство.
Когда у пациента в стоматологическом анамнезе есть данные о мышечной болезненности при пробуждении или чувствительность зубов к холодному, то стоматолог должен подозревать парафункцию. При отсутствии стертости зубов стискивание является «подозреваемым №1». Многие клинические признаки стискивания часто напоминают бруксизм. Подвижность зубов, мышечная чувствительность и гипертрофия, отклонение челюсти при открывании рта, ограниченное открытие, стрессовые линии на эмали, пришеечная абфракция, усталость материалов (эмали, наличие ямок на эмали, фарфора или компонентов имплантата) — все это клинические признаки стискивания. Жевательные мышцы могут быть чувствительными при пальпации у пациента, страдающего бруксизмом или стискиванием. Все эти состояния также могут быть обнаружены у пациента с бруксизмом. Однако стертость эмали имеет такую строгую корреляцию, что это главный и часто единственный элемент для оценки бруксизма. Пациент со стискиванием имеет «тайную болезнь силы». Таким образом, необходимо особое внимание, чтобы диагностировать это расстройство.
Жевательные мышцы могут быть болезненны при пальпации и гипертрофированы при бруксизме и стискивании. Жевательную и височную мышцы легко осмотреть во время первого посещения. Гиперактивные мышцы не всегда чувствительны к пальпации, но чувствительность при отсутствии травмы или заболевания является признаком их избыточного использования или отсутствия координации между группами мышц. Латеральная крыловидная мышца чаще других избыточно функционирует при бруксизме или стискивании, но пальпировать ее трудно. Находящаяся на той же стороне медиальная крыловидная мышца дает более надежную информацию. Она функционирует как антагонист латеральной крыловидной мышцы при гиперфункции, и ее чувствительность служит хорошим индикатором избыточного использования латеральной крыловидной мышцы.
При оценке мышц для выявления стискивания также следует обратить внимание на девиацию при открытии рта и чувствительность височно-нижнечелюстного сустава. Отклонение в одну сторону при раскрытии указывает на мышечный дисбаланс на этой стороне и возможность наличия дегенеративного заболевания суставов. Ограничение при открытии рта обнаружить нетрудно. Нормальное открытие должно обеспечивать расстояние по меньшей мере 40 мм от края верхнего резца до края нижнего резца у пациента с аномалиями окклюзии I класса по Энглу. Если имеет место какое-либо горизонтальное перекрытие зубов, его величину в миллиметрах следует вычесть из минимальной величины нормального открытия — 40 мм. Диапазон открытия без учета перекрытия у мужчин составляет 38-65 мм, у женщин — 36-60 мм от одного края резца до другого.
Повышение подвижности зубов может быть показателем воздействия силы, превышающей физиологические пределы, потери кости или обоих факторов. Это не только требует дальнейшего исследования для выявления парафункции, но также очень важно, если в области подвижных зубов планируется установка имплантата. Будучи окруженным подвижными зубами, жесткий имплантат может подвергнуться окклюзионной нагрузке во много раз больше положенной. Дрожание — вибрационная разновидность подвижности зубов — часто наблюдается у пациентов, страдающих стискиванием. Для выявления этих симптомов палец врача должен легким касанием ощупать лицевые поверхности задних зубов одного за другим для обнаружения вибрации в то время, когда пациент «постукивает зубами». Дрожание — симптом локальных избыточных окклюзионных нагрузок.
Эрозия шейки зуба в первую очередь является признаком сил парафункционального стискивания или бруксизма. Black проанализировал 8 наиболее популярных теорий образования десневых канавок вокруг зубов и нашел их недоказательными. Это явление часто называют осаднением зубной щеткой. McCoy41 сообщал, что эти канавки могут наблюдаться вокруг каждого зуба, только вокруг одного зуба и даже вокруг зубов некоторых животных. У всех пациентов с таким состоянием был один общий признак — парафункция. Скол в области шейки зуба напрямую связан с концентрацией сил, что выявлено с помощью трехмерного анализа по методу конечных элементов42 и в фотоэластических тестах. Исследование пожилых пациентов, не находящихся в домах престарелых, показало, что осаднение шейки зуба присутствовало у 56% осмотренных. Другие признаки, встречающиеся у пациентов, страдающих бруксизмом или стискиванием, включают окклюзионные инвагинации или ямки, стрессовые линии на эмали и на реставрациях из сплавов (линии Людера) и усталость материалов. Дрожание можно обнаружить клиническим путем на многих неподвижных зубах с эрозией шейки. Не все эрозии десны вызваны парафункцией. Однако если они имеют место, следует произвести тщательное обследование окклюзии, а также поискать другие признаки действия избыточной силы. Если причиной является такое воздействие, то состояние обычно называют пришеечной абфракцией.
Обычное клиническое следствие стискивания — фестончатый край языка. Во время стискивания язык часто с силой прижимается к язычным поверхностям зубов, оказывая боковое давление, что приводит к формированию его фестончатого края. Такое положение языка часто может формировать вакуум в полости рта, что позволяет стискиванию существовать длительное время, часто во время сна.
Усталостные разломы
Возрастание величины и продолжительность силы является значимой проблемой, будь то бруксизм или стискивание зубов. Кривая усталости, ранее представленная для бруксизма, также характерна для стискивания. Кроме того, пациент со стискиванием может страдать от текучести окклюзионных материалов, которая также приводит к разлому компонентов. Текучесть становится присущей материалу, если величина деформации является функцией времени воздействия постоянной нагрузки. Следовательно, хотя циклы нагрузки могут не влиять на деформацию, постоянная сила все еще способна вызвать разлом. Другими словами, что-то сломается, если продолжительная сила не ослабевает или как минимум не уменьшается по времени действия или интенсивности. Это состояние также может наблюдаться в кости и привести к подвижности имплантата и его несостоятельности. Следует рассмотреть все возможности для уменьшения силы.
Выталкивание языка и размер языка
Парафункциональное выталкивание языка — это аномально сильное прижимание языка к зубам в процессе глотания. При глотании регистрируется нагрузка примерно 0,4-7,0 Н/см2 в передней и боковых областях нёба. Для ортодонтического перемещения зубов достаточно постоянной нагрузки всего лишь в несколько Н/см. Существует 8 разных типов выталкивания языка, но наиболее распространенными из них являются переднее и заднее одностороннее, заднее двустороннее. Часто ставится вопрос, что первично — аберрантное положение языка или плохое выравнивание зубов? Независимо от этого, такое состояние может способствовать развитию осложнений при заживлении имплантата или влиять на долговечность протеза. Хотя сила выталкивания языка имеет меньшую интенсивность, чем другие парафункциональные силы, она горизонтальная и может увеличить величину стресса в десневой части имплантата. Анализ этой силы является наиболее важным для одноэтапных хирургических методов, при которых имплантат находится в приподнятом положении при первоначальной установке и зона контакта имплантата находится в ранней фазе заживления. Выталкивание языка также может способствовать раскрытию линии разреза и повреждению мягких и твердых тканей.
Выталкивание языка может привести к смещению или подвижности зуба, что существенно, особенно если имплантаты расположены в одном квадранте. Если естественные зубы в области выталкивания языка были утрачены в результате аномального положения языка или его движений, то имплантаты подвергаются повышенному риску во время начального заживления и в процессе ранних нагрузок на протез.
Чтобы оценить переднее выталкивание языка, врач оттягивает нижнюю губу пациента вниз, удерживает ее в этом положении и просит пациента сделать глотательное движение. В норме при глотании во рту пациента образуется вакуум за счет расположения языка в передней части нёба. Пациент, страдающий передним выталкиванием языка, не может создать вакуум, необходимый для глотания, поскольку герметизация достигается за счет нижней губы. Для оценки заднего выталкивания языка щеки по очереди оттягиваются от задних зубов зеркалом, и врач просит пациента сделать глотательное движение. Визуально различимое движение языка при глотании может также сопровождаться нажимом на инструмент, что подтверждает наличие латеральной силы. Заднее выталкивание языка может встречаться у пациентов, носящих верхнечелюстной протез и имеющих нижнечелюстную дугу I класса по Кеннеди без протеза, замещающего эти зубы. При этих условиях верхнечелюстной протез часто ослабляет клапанную герметизацию и проваливается в задней части, потому что только передние зубы контактируют. Чтобы уменьшить эту проблему, пациент помещает заднюю часть языка в область без зубов, чтобы предотвратить смещение верхнечелюстного протеза.
Язык часто заполняет имеющееся пространство, и его размер может увеличиваться по мере потери зубов. В результате пациент, не носящий протез нижней челюсти, часто имеет язык, размерами превышающий нормальный. Установка во рту такого пациента имплантатов и протезных зубов приводит к росту величины латеральных сил, который может быть продолжительным. Кроме того, пациент жалуется на недостаток пространства для языка и может прикусывать его во время жевания. Ошибкой со стороны протезиста будет уменьшать ширину язычного контура нижнечелюстных зубов. Язычный бугор восстановленных задних зубов нижней челюсти должен следовать кривой Уилсона и иметь правильное горизонтальное перекрытие, чтобы защищать язык при окклюзии. Уменьшение ширины задних зубов часто повышает частоту прикусывания языка, что может не пройти с течением времени. Нужно изготовить соответствующий таким условиям протез, а не относиться к ним как к краткосрочному неудобству. Протезист должен определить положение языка до лечения и проинформировать пациента о необходимости обучения правильным движениям языка.