Типы кости при имплантации

Тип А (достаточная кость)

Кость типа А формируется вскоре после удаления зуба. Объем такой кости сохраняется несколько лет, хотя высота межперегородочной кости уменьшается и начальная ширина края снижается как минимум на 30% в течение 2 лет. Тип А соответствует кости, сохранившейся во всех измерениях.

Кость типа А имеет ширину более 5 мм, высоту более 12 мм и мезиально-дистальную длину более 7 мм. Следует подчеркнуть, что такое требование к высоте кости означает, что имплантат должен иметь длину более 12 мм. Поскольку стресс в зоне контакта «кость-имплантат» концентрируется на кромке гребня, доказано, что имплантат длиной 12 мм не ухудшает долгосрочный успех. Однако высота коронки повышается, по мере того как высота кости уменьшается. Таким образом минимальная высота кости типа А соответствует высоте коронки 15 мм или меньше.

Высота кости типа А в задних отделах нижней челюсти уменьшена из-за наличия нижнечелюстного канала, расположенного примерно на 12 мм выше ее нижней границы.

Ширина кости типа А адекватна для имплантата диаметром как минимум 4 мм в области крестального модуля. При большой ширине кости (А+), т.е. более 7 мм, можно установить более широкий имплантат. Чем больше остальные параметры кре- стальной кости, тем меньшие требования предъявляются к ее высоте. Ангуляция направления действия нагрузки не должна превышать 25° между окклюзионной плоскостью и телом имплантата. Соотношение между высотой коронки и длиной тела имплантата должно быть меньше или равно 1, и оно является определяющим фактором, когда на протез начинают действовать латеральные силы. При неблагоприятном соотношении (более 1) этот потенциально увеличивающий силу фактор должен быть компенсирован за счет дизайна, диаметра, длины или числа имплантатов.

Пациенты с костью типа А должны быть уведомлены, что сейчас самое идеальное время для восстановления их адентии с помощью имплантатов. Слишком часто стоматолог не информирует пациента о быстром уменьшении ширины кости и последствиях откладывания лечения. Уменьшение стоимости лечения, объема и сложности операции, если они проводятся в то время, когда кость идеальна для установки имплантата, обеспечивают существенные преимущества для пациента. К сожалению, такие пациенты на фоне отсутствия значительных проблем могут отложить имплантационное лечение. По мере того как кость резорбируется и проблем с протезированием становится больше, осознается необходимость имплантационных реставраций. Точно так, как протезист объясняет, что следует заместить одиночный зуб до наклонения и экструзии соседних зубов и повышения риска их потери, он должен проинформировать пациента о пользе имплантационного лечения в период сохранения достаточного объема кости.

Выбором для кости типа А является корневидный имплантат диаметром 4 мм или более. Имплантат большего диаметра предлагается устанавливать в местах моляров (5 или 6 мм). Длина имплантата составляет 12 мм или больше. Более длинные имплантаты рекомендуются при вариантах лечения с немедленной нагрузкой.

Корневидные имплантаты для кости типа А имеют много преимуществ перед другими дизайнами. Наибольшая площадь поверхности улучшает распределение стресса при действии нагрузки. Имплантационные схемы могут быть одно- или двухэтапными, иметь различные параметры для различных степеней плотности кости и полный спектр протезных вариантов для конечной реставрации. Для имплантатов большего диаметра в кости типа А также характерно меньшее разбалтывание винта абатмента и меньший риск разлома тела имплантата или компонентов  50-.

Выбор протезов для кости типа А весьма широк. Для реставрации НП-1 требуется гребень кости типа А, как и для протеза НП-. НП-2 является наиболее распространенной реставрацией, поддерживаемой множественными соседними имплантатами, необходимость выполнения которой обусловлена потерей кости или остеопластикой. Протез НП-3 чаще всего применяется в передних отделах челюсти с типом кости А, когда положение верхней губы при улыбке высокое или нижний край нижней губы при разговоре обнажает области, выходящие за пределы расположения естественных анатомических коронок. Для реставраций СП-4 и СП-5 в кости типа А окончательное положение зубов и дуги протеза необходимо определить до начала хирургических процедур. В кости типа А ограниченное пространство между дугами является более привычным явлением, поэтому перед установкой имплантата может потребоваться остеопластика или возникнуть противопоказание к установке высокопрофильных шаровидных аттачментов, или по гигиеническим соображениям супраструктуру придется расположить на несколько миллиметров выше ткани.

Тип В

По мере резорбции кости ее ширина вначале уменьшается за счет кортикального слоя с лицевой стороны, поскольку кортикальный слой толще с язычной стороны альвеолярной кости, особенно на верхней челюсти. В течение первого года происходит уменьшение ширины кости на 25%, а в течение первых 1—3 лет после потери зуба — на 40%8-. В результате узкий гребень часто недостаточен для установки большинства корневидных имплантатов шириной 4 мм. Для описания этого клинического состояния широко употребляется термин «легкая» или «умеренная атрофия». Когда кость достигает объема, соответствующего типу В, то такое состояние в передних отделах верхней челюсти может сохраняться до 15 лет. Однако задние отделы нижней челюсти резорбируются в 4 раза быстрее, чем передние, и высота кости в них (как следствие расширения пазухи) уменьшается так же быстро, в отличие от передних отделов нижней челюсти. Как результат, кость в задних отделах челюстей может начать соответствовать типу С раньше, чем в передних областях. Требования к высоте кости остаются как минимум 12 мм, как при типе А, но допустимая ширина варьирует от 2,5 до 5,0 мм. По ширине кость типа В можно разделить на 2 разновидности — от 4 до 5 мм и от 2,5 до 4 мм. Минимальная длина гребня типа В составляет 6 мм, потому что можно использовать имплантат меньшего диаметра. Угол направления действия нагрузки должен быть в пределах 20°, поскольку ширина гребня более узкая и силы возрастают, по мере того как увеличивается угол нагрузки. Необходимая высота коронки — менее 15 мм, как для типа А, чтобы снизить момент силы при действии латеральных или офсетных нагрузок, особенно при меньшем диаметре.

Для адентичного гребня типа В существуют 3 лечебные опции:

• Модификация существующего гребня типа В до другого типа путем остеопластики, чтобы сделать возможной установку корневидных имплантатов диаметром 4 мм или более.
• Установка узкого корневидного имплантата типа В.
• Модификация существующего гребня до типа А путем аугментации.

Чтобы выбрать правильный подход, вначале следует рассмотреть окончательный вариант протеза. Для установки реставрации НП-3 потребуется аугментация. Профиль появления из десны этого типа коронки, не оказывающий отрицательного влияния на гигиену, требует установки корневидного имплантата типа А. Если кость типа В модифицируют до типа А путем остеопластики, то окончательный дизайн протеза должен компенсировать увеличение высоты клинической коронки. Например, протезист хочет изготовить несъемный протез, аналогичный протезу с опорой на зубы (НП-1). До начала хирургических процедур кость может иметь достаточный вертикальный размер для этого дизайна протеза. Если во время хирургических процедур ширина гребня окажется недостаточной для установки имплантата, то остеопластика противопоказана. Удаление 3 мм костной ткани для получения кости типа А не является чем-то необычным. Это означает, что конечная реставрация потребует дополнительных 3 мм высоты. Следовательно, это может привести к реставрации с увеличением длины зуба (НП-2, НП-3), а не к планировавшемуся изначально несъемному протезу. Этот метод остеопластики еще менее предпочтителен, чем в случае гребня типа В—\У (В минус ширина), поскольку требуется еще большее уменьшение высоты кости.

Наиболее частый метод (при возможности) — это превращение узкого гребня типа В в другой тип посредством остеопластики. Край беззубого гребня можно сточить, увеличив тем самым его ширину. Если сохранившаяся высота кости не менее 10 мм и соотношение высоты коронки и длины тела имплантата по-прежнему равно 1, то гребень классифицируется как тип А, имея ширину более 5 мм. Если же высота кости менее 10 мм или соотношение высоты коронки и длины тела имплантата больше 1, то гребень классифицируется не как тип А, а как тип С. В этом случае при наличии поперечно-сдвигаю- щих сил результат функционирования эндостального имплантата не столь предсказуем, как при кости типа А. Реставрации СП-4 или СП-5 чаще всего требуют первого варианта (остеопластики). При применении этого метода возрастает междуговое пространство, что позволяет изготовить перекрывающий протез и балку супраструктуры с аттачментами без каких-либо компромиссов. Факторы стресса также могут потребовать хирургического метода при реставрации в кости типа В. При наличии неблагоприятных стрессовых факторов количество и ширину абатментов следует увеличить, не увеличивая при этом высоту коронки, чтобы обеспечить большую сопротивляемость силовым воздействиям за счет увеличения площади поверхности. Чтобы достичь этой цели, для кости типа В показана аугментация.

Второй главный метод лечения узкой сохранившейся кости типа В — это установка корневидного имплантата малого диаметра. (Этот метод не применим в случае кости типа В \м.) Для этого типа кости разработаны корневидные имплантаты меньшего диаметра (3,25—3,50 мм). Однако общая площадь поверхности имплантата шириной 3,25 мм на 15-25% меньше, чем 4-миллиметровых корневидных имплантатов, применяемых для кости типа А. В результате на крестальную кость передается больший стресс. Имплантаты меньшего диаметра также в большей степени подвержены риску разлома вследствие усталости, особенно при латеральных нагрузках. Следовательно, ангуляция кости для корневидных имплантатов малого диаметра ограничена 20°, и все протезы должны иметь опору больше чем на 1 имплантат, в то время как для тех же протезов в кости типа А требуется только 1 корневидный имплантат, за исключением передних одиночных имплантатов. Кость типа В уже, так что тело имплантата должно делить пополам кость, а ангуляция имплантата может изменяться в меньшей степени.

Корневидные имплантаты типа В имеют несколько конструктивных недостатков по сравнению с имплантатами большего диаметра.

Недостатки корневидных имплантатов типа В

• В верхней части крестальной области вокруг имплантата концентрируется почти в 2 раза больший стресс
• Латеральные нагрузки на имплантат почти в 3 раза больше, чем при установке корневидных имплантатов типа А
• Разломы штифтов абатментов от усталости наблюдаются чаще
• Профиль появления из десны коронки менее эстетичен
• Условия для ежедневного ухода вокруг пришеечной области коронки неудовлетворительны
• Дизайн имплантата в крестальной области часто предусматривает недостаточное увеличение толщины стенок тела имплантата. Не применяют ни резьбовые дизайны, ни модели, рассчитанные на компрессионную силу. Из-за этого еще больше увеличивается величина стресса и поперечно-сдвигающих нагрузок на кость
• Угол нагрузки следует уменьшить до 20°
• Для адекватной поддержки протеза часто требуются 2 имплантата
• Стоимость имплантатов не связана с их диаметром, поэтому увеличение количества имплантатов приводит к дополнительным расходам и для врача, и для пациента ночных зубов (верхнего бокового или нижних резцов) там, где кость сохранила мезиально-дистальную ширину. Также этот имплантат используется в дополнение к другим, так что площадь поверхности увеличивается скорее за счет их числа, а не размера.

Третий альтернативный способ лечения кости этого типа — модифицировать гребень типа В в тип А путем пластики аутогенной или деминерализованной лиофилизированной костью, либо синтетическими заменителями кости с или без применения мембран для направленной регенерации ткани. Если такой трансплантат предназначен для установки имплантата, то до установки эндостальных имплантатов необходимо выдержать период заживления 4-6 мес. для созревания трансплантата. Разница между В и В-\м типами особенно важна в том случае, когда аугментация является наилучшим методом. Аугментация кости более предсказуема, когда объем, который надо нарастить, минимальный и предназначен для увеличения ширины, и наименее предсказуема, когда нужно увеличить высоту. Например, увеличения ширины на 1-2 мм можно достичь с помощью аллопласта и мембраны для направленной регенерации ткани; некоторые области подходят для аугментации больше чем другие (например, пазуха по сравнению с задней частью нижней челюсти). Через 4-6 мес. эту область можно будет использовать как кость типа А. Успех аллопластических материалов для аугментации коррелирует с числом костных стенок в контакте с пластическим материалом.

Тип В—у требует использования аутогенной кости, чтобы предсказуемо нарастить ширину. Если необходимо изменить контур гребня для улучшения соотношения между частями протеза, то показано применение свободного корпускулярного трансплантата или костного блока из аутогенной кости. Трансплантат может быть взят из одной из интраоральных областей, например подбородочного бугра, и вживлен вдоль боковой стороны гребня, которая соответствует идеальной форме дуги. Имплантат следует устанавливать после процесса аугментации, чтобы обеспечить идеальное размещение имплантата и (до его установки) полное формирование кости, поскольку именно кромка гребня кости обычно определяет состояние имплантата в течение длительного срока. Корневидные имплантаты типа А можно устанавливать через 4—6 мес. после размещения костного трансплантата, обогащенного мезенхимальными стволовыми клетками56-.

Пациент, откладывающий лечение при наличии кости типа В, должен быть уведомлен о будущей резорбции кости. Аугментация кости по высоте намного менее предсказуема и требует более совершенных методик, чем аугментация только одной ширины. Например, пациент может не иметь проблем с верхнечелюстным протезом, но кость типа В будет резорбироваться и уменьшать стабильность и ретенцию съемного протеза с опорой на мягкие ткани. Когда лечение откладывается до тех пор, пока не начнутся проблемы у пациента, общий результат может быть намного более труднодостижимым или дорогостоящим.

Окончательный вариант протеза для гребней типа В зависит от выбранной хирургической опции. Укрепленные пластикой гребни приведут к выбору протезов НП-1 и НП-3, а гребни после остеопластики чаще всего предполагают установку протезов НП-. НП-3 или НП-.

Тип С (ослабленная кость)

Кость типа С обычно имеет дефицит одного из параметров (длины, ширины, высоты, ангуляции или соотношения между коронкой и имплантатом). Так, ее ширина может быть меньше 2,5 мм, высота коронки >15 мм, соотношение между высотой коронки и длиной тела имплантата >1, или ангуляция может превышать 30°, независимо от места расположения имплантата в адентичной области.

Протезные опции для гребней типа С на полностью адентичной дуге верхней челюсти чаще предусматривают съемные протезы. Перекрывающий протез верхней челюсти поддерживает верхнюю губу без гигиенического компромисса. На нижней челюсти более распространены консоли, и когда они комбинируются с большей высотой коронки, часто требуется установка перекрывающего протеза с некоторой поддержкой со стороны мягкой ткани (СП-5). Несъемная реставрация на нижней челюсти наиболее часто требует передней и задней поддержки имплантатами. Несъемная реставрация чаще всего является гибридным протезом с искусственными зубами, прикрепленными акрилом к супраструктуре из драгоценного металла. Это позволяет уменьшить осложнения и снизить стоимость металлокерамической несъемной реставрации.

Резорбция кости происходит вначале по ширине, а затем — по высоте. В результате гребень типа В продолжает резорбироваться по ширине, пока она не станет неадекватной для любого типа эндостального имплантата, высота же остается прежней. Такая категория состояния кости именуется типом С—\у (С минус ширина). Процесс резорбции продолжается. Затем уменьшается высота кости, и это состояние называется С—й (С минус высота). Клиническое состояние при наличии кости типа С соответствует атрофии (от умеренной до выраженной). Наиболее часто такое состояние кости наблюдается в задних отделах верхней или нижней челюсти, поскольку гайморова пазуха или нижнечелюстной канал ограничивают вертикальную высоту больше, чем противолежащие кортикальные слои в пеЦ БЛОК 8-7

Параметры кости типа С

Ширина 0-2,5 мм Высота <12 мм (кость С-й) Ангуляция >30° (кость С-а) Высота коронки >15 мм редних областях полости рта. Если кость в передних отделах нижней челюсти классифицируется как С—й, то дно ротовой полости часто находится на одном уровне с остаточным краем гребня нижней челюсти. При глотании дно ротовой полости может пролабировать на остаточный гребень и области установки имплантатов, вызывая постоянное раздражение десневых штифтов и препятствуя правильному дизайну супраструктуры.

Стоматолог должен иметь в виду, что кость типа С-\у резорбируется до состояния С-й так же быстро, как кость типа А резорбируется до типа В, и быстрее, чем кость типа В резорбируется до С \с. Кроме того, кость С—1т может резорбироваться до типа Б, или выраженной атрофии, на этот процесс не влияют установленные имплантаты или костные трансплантаты. Многим пациентам с полной адентией показана установка имплантатов нижней челюсти и обычные протезы верхней, потому что нижнечелюстная дуга С-й чаще является причиной жалоб пациента. Однако пациенту следует разъяснить, что продолжающаяся потеря кости верхней челюсти сделает лечение имплантатами почти невозможным, если не произвести перед их установкой сложные процедуры костной пластики.

При беззубом гребне типа С нет достаточных оснований для предсказуемого выживания эндостального имплантата или протеза, как это происходит при наличии у пациента кости типов А или В. Анатомические ориентиры для определения местоположения имплантата, как правило, отсутствуют, поэтому необходим гораздо больший опыт врача. И врач, и пациент должны понимать, что протезы с опорой на имплантаты, установленные в гребне типа С, могут иметь больше осложнений при заживлении, обладают более сложным дизайном, а долгосрочный уход за ними осуществлять труднее. Пациенту, как правило, требуется усиленная поддержка протеза. Несколько измененный план лечения, позволяющий уменьшить стресс, может также улучшить отдаленные результаты.

Для кости типа С выделяют один необычный подтип, называемый С—а. В этом случае кость адекватна по ширине и высоте, но ангуляция ее составляет больше 30°, независимо от места расположения имплантата. Это состояние чаще всего встречается в передних отделах нижней челюсти, в верхней челюсти с фациальным поднутрением и у второго моляра нижней челюсти с выраженным язычным поднутрением.

При кости типа С существуют 6 методов лечения. В их число входят:

• Остеопластика (С-\У) до установки имплантата.
• Корневидные имплантаты.
• Субпериостальные имплантаты (кость C-h и С-а нижней челюсти).
• Процедуры аугментации.
• Дисковидные имплантаты (задние отделы нижней челюсти или передние отделы верхней челюсти).
• Пластинчатые внутрикостные имплантаты разветвленной формы (тип ramus-frame) (кость C-h, полностью адентичная нижняя челюсть).
• Трансоссальные имплантаты (передняя кость C-h).

Эти методы лечения требуют большего опыта, чем применяемые при наличии кости типов А или В.

Гребень типа C-w можно лечить путем остеопластики или аугментации. Остеопластика модифицирует такой гребень до типа С—h, который чаще всего имеет ширину, достаточную для установки корневидных имплантатов. Наиболее частый вид состояния кости типа C-w после остеопластики — это тип C-h, а не А, поскольку соотношение высоты коронки и длины тела имплантата больше. Иногда остеопластика может модифицировать гребень типа С—w до типа D, особенно на верхней челюсти. Необходимо тщательно следить за тем, чтобы этого не случилось, поскольку процедуры пластики будут усложняться по мере уменьшения ВЫСОТЫ56-.

Аугментацию кости типа C-w чаще всего применяют в случаях, когда нужна несъемная реставрация, либо когда факторы избыточной нагрузки требуют большей площади поверхности имплантатов или улучшения биомеханики протеза. Аугментация кости типа С—w более сложная, чем кости типа В, поскольку потребность в объеме кости в этом случае выше, а ложе-реципиент более сложное. Следовательно, в этом случае показаны блоковые костные трансплантаты56-. При аугментации кости типа С—w также чаще встречаются осложнения со стороны мягких тканей, такие как раскрытие линии разреза.

В кости типа С реставрацию можно осуществить несколькими способами. Наиболее часто для этого применяется установка эндостальных и субпериостальных имплантатов или аугментация гребня в сочетании с эндостальными имплантатами. Если эндостальные корневидные имплантаты используются для установки в кость типа С-Ь с увеличенной высотой коронки, то следует использовать дополнительные имплантаты, чтобы увеличить общую площадь их контакта с костью, а нагрузка на имплантаты со стороны протеза должна действовать в вертикальном направлении. Поскольку соотношение высоты коронки и длины тела имплантата в этом случае больше 1, дизайн съемного протеза должен также включать механизм снижения стресса. Если не использовать дополнительные имплантаты или уменьшающие стресс протезы, то снизится долгосрочная предсказуемость функционирования реставрации, поскольку на имплантаты будет действовать больший силовой момент.

Другой метод лечения — модификация кости типа С при помощи аутогенной кости в более высокий тип и установка эндостальных имплантатов типа А. После аугментации гребня адентию лечат с использованием опций, возможных для полученного после лечения типа кости. Пациенту, который хочет носить несъемный протез, имеющий обычный внешний вид (НП-1 или НП-2), требуются аутогенный трансплантат для поддержки губы, идеальная высота коронки и восстановленный вертикальный размер.

Кость типа С-й в задних отделах верхней челюсти — это обычная ситуация. Остаточный гребень резорбируется по ширине и длине после потери зуба, как и в других областях полости рта. Однако поскольку начало гребня очень широкое, то даже при потере 60% ширины еще возможно установить имплантат диаметром 4 мм. Кроме того, после потери зуба пазуха расширяется. В результате высота кости уменьшается со стороны кромки гребня и в апикальной области.

Tatum59 в середине 1970-х годов разработал трансплантаты пазухи, которые поднимают мембрану пазухи и затем укрепляют ее дно. Эта интраоральная область наиболее предсказуема с точки зрения аугментации вертикальной кости более чем на 10 мм. Для этого метода можно использовать даже аллопласты. Следовательно, пластика пазухи часто показана перед установкой эндостальных имплантатов в задних отделах верхней челюсти.

Альтернатива эндостальным имплантатам в частично или полностью адентичной дуге типа C-h — это субпериостальный или дисковидный имплантат   60~. Субпериостальные имплантаты более предсказуемы на верхней дуге, чем на нижней. Ограничениями анатомического характера могут быть ангуляция, квадратная форма дуги или неадекватная высота. Если передняя ангуляция неблагоприятна, то корневидные абатменты могут быть позиционированы слишком далеко с язычной стороны для адекватной поддержки протеза, а также для дикции или гигиены. Супраструктура и штифты абатментов для субпериостальных имплантатов разрабатываются и отливаются до установки имплантатов. Чресслизистые штифты можно устанавливать на большем расстоянии друг от друга, чем эндостальные имплантаты. Когда передние корневидные имплантаты устанавливают в адентичную дугу квадратной формы, супраструктура может не быть дистально консолирована из-за недостаточного переднезаднего размера. При установке корневидных имплантатов в дугу квадратной формы с одной лишь задней поддержкой использование несъемной реставрации или протеза СП-4 противопоказано. Субпериостальный же имплантат обеспечивает заднюю и переднюю поддержку кости, а квадратная форма дуги не имеет противопоказаний для установки протеза СП-.

Для установки эндостального имплантата в кость типа С в задних отделах нижней челюсти требуется аутогенная трансплантация или репозиционирование нерва. Это влечет за собой увеличение срока лечения, хирургического риска и вероятности послеоперационных осложнений (например, парестезии), и эти проблемы следует обсудить с пациентом. Полнодуговые или односторонние субпериостальные имплантаты позволяют установить протезы в задних областях полости рта без риска парестезии при репозиционировании нерва и без увеличения срока лечения, как при применении аутогенных трансплантатов и эндостальных имплантатов. Другой альтернативой для задних отделов нижней челюсти и передних отделов верхней челюсти при наличии кости типа С-Ь является установка дисковидного имплантата, сцепленного с латеральной стороной кортикальной кости, который может быть использован в кости толщиной 3 мм и более. Включение таких имплантатов в план лечения для задних отделов челюсти с костью типа С-Ь позволяет не использовать консоли в полнодуговых реставрациях.

Таким образом, реставрации адентичной дуги типа С находятся в менее благоприятных биомеханических условиях, поэтому для долгосрочного удовлетворительного прогноза необходимы установка дополнительных имплантатов или использова

ние большего количества естественных зубов для поддержки протеза, стабилизация на протяжении всей дуги, поддержка со стороны мягких тканей и противолежащий съемный протез. Лечение гребня типа С требует большего опыта, осторожности и тренировки, чем типов А и В. Но достигнутые результаты могут оказаться блестящими.

Полностью беззубый пациент должен быть осведомлен, что процесс резорбции будет продолжаться со значительным риском для съемной реставрации. Откладывание лечения до тех пор, пока не возникнут проблемы, которые не могут быть разрешены, является плохой альтернативой лечению и приводит к потребности в более специализированных процедурах, таких как трансплантаты гребня подвздошной кости и значительный риск сопутствующих осложнений. Альтернативный метод лечения верхней челюсти — изготовление традиционного протеза для дуг типа С после изменения категории кости при помощи нерезорбируемого гидроксиапатита. Этот метод лечения часто показан для традиционного верхнечелюстного протеза с костной поддержкой в передних отделах верхней челюсти типа С—\у. Очень редко нерезорбируемый материал используется для дополнительной поддержки нижнечелюстного протеза или поддержки эндостальных имплантатов.

В заключение можно сказать, что метод лечения определяется окончательным дизайном протеза. Для реставраций нижней челюсти СП-4 можно использовать субпериостальный имплантат или 5 корневидных имплантатов, если это позволяют другие дентальные критерии. Протез СП-5 можно изготовить с опорой на передние корневидные имплантаты. Аугментация часто показана, если есть несъемный протез полностью адентичной дуги или если стрессовые факторы высоки и не могут быть снижены.

Комбинация передних корневидных и задних субпериостальных (или дисковидных) имплантатов является распространенной лечебной опцией для СП-4 или несъемных протезов.

Долгосрочная резорбция кости может привести к полной потере альвеолярного отростка, сопровождающейся атрофией базальной кости. Выраженная атрофия — клиническое состояние гребня, классифицируемое как тип Б. Ранее стоматологи считали, что только альвеолярный отросток резорбируется после потери зуба, а базальная кость сохраняется. Это не так. Потеря кости может продолжаться далее корней зубов и даже включать кость над нижнечелюстным нервом и носовой остью верхней челюсти. На нижней челюсти самой верхней кромкой гребня становится верхний подбородочный бугорок. Подбородочная мышца при этом теряет большую часть своего прикрепления, и верхняя часть мышцы оказывается прикрепленной вблизи кромки ре- зорбированного гребня. Щечная мышца может приблизиться к челюстно-подъязычной мышце и образовать апоневроз над телом нижней челюсти. На нижнечелюстной дуге становятся видны подбородочные отверстия и частично раскрытый нижнечелюстной канал. Поэтому такие пациенты нередко жалуются на парестезию нижней губы, особенно во время жевания. Соотношение между длиной тела имплантата и высотой коронки больше 5, что существенно увеличивает воздействующие силы, и редко удается уменьшить это соотношение так, чтобы обеспечить долгосрочный успех.

Пациентов с костью типа Б с полной адентией наиболее сложно лечить. Пользу лечения следует соотнести с рисками. Хотя и врач, и пациент часто рассматривают это состояние как наиболее тяжелое из возможных, у таких пациентов часто нет ротовых антральных фистул или аномальных особенностей до лечения. Если же имплантат оказывается несостоятельным, то такой пациент становится «дентальным инвалидом», неспособным носить ни один протез. Следовательно, до начала какого-либо имплантационного лечения настоятельно рекомендуется пластика аутогенными костными трансплантатами, чтобы улучшить тип кости. Когда аутогенные трансплантаты установлены и прошел срок заживания 5 мес. или более, то можно приступать к установке эндостальных или субпериостальных имплантатов — в зависимости от того, до какой категории нарастили кость.

Аутогенный трансплантат не предназначен для улучшения поддержки протеза. Если протез с опорой на мягкие ткани изготавливается на аутогенных трансплантатах, то 90% пересаженной кости резорбируется в течение 5 лет вследствие ускорения процесса. Дополнительная аугментация для компенсации этой резорбции не показана. Следствием этого являются многократная перебазировка протеза, выраженная подвижность ткани, изъязвленные области и общее разочарование пациента. С другой стороны, аутогенные трансплантаты кости сохраняются в течение долгого времени вместе с установленными имплантатами.

Пациентам с костью верхней челюсти типа Б и здоровыми остальными зубами и/или имплантатами можно выполнить процедуры пластики пазухи, используя комбинации локальной аутогенной кости, деминерализованной лиофилизированной кости и заменителей кости из фосфата кальция. Пространство между дзетами обычно недостаточно для свободных трансплантатов и эндостальных имплантатов адекватной высоты без трансплантата пазухи. Через 8—10 мес. кость в задних отделах верхней челюсти типа Б модифицируется до типа А или С-Ь, что дает возможность установить корневидные имплантаты для поддержки протеза. Однако увеличение высоты коронки может вызвать опасения снижения эстетичности реставрации в области премоляров у пациента с высокой линией улыбки.

Полностью плоскую верхнюю челюсть с костью типа D не следует наращивать только гидроксиапатитом для улучшения поддержки протеза. Неадекватная форма гребня определяет размещение материала. Более частым последствием процедуры является миграция трансплантата во время хирургической операции или после заживления.

Ранее считалось, что наилучшим методом лечения атрофированной кости является установка субпериостальных имплантатов. Чем меньше осталось кости, тем лучше условия для установки этих имплантатов. Однако для этого вида лечения, наоборот, необходим адекватный объем кости. Верхняя челюсть редко обеспечивает достаточную поддержку на гребне типа D для субпериостальных или корневидных имплантатов любого дизайна. Если при кости типа D в задних областях полости рта имеет место адекватный объем кости в идентичных передних отделах нижней челюсти, то с надлежащей осторожностью здесь можно применять корневидные, трехопорные субпериостальные или пластинчатые разветвленные (ramus-frame) имплантаты. Однако идиопатические переломы во время хирургических процедур или в результате несостоятельности или смещения имплантата при этом типе кости случаются чаще, чем при других. Таким образом, врач, занявшийся лечением нижней челюсти с костью типа О, должен быть готов к тому, что ему придется лечить последующие осложнения, которые могут быть весьма обширными.

Эндостальные корневидные имплантаты без аутогенных трансплантатов могут устанавливаться в некоторых случаях в передние отделы нижней челюсти с костью типа Г), если сохранившаяся кость достаточно плотная, а противолежащая дуга лишена зубов. Устанавливать их нужно с осторожностью, поскольку одним из возможных осложнений является перелом нижней челюсти при введении имплантата или во время послеоперационного заживления65-. Соотношение коронки и имплантата может быть больше, чем 5:1, а количество имплантатов — 4 или меньше. В таких ситуациях обычно показана съемная реставрация СП-. Однако СП-5 не останавливает резорбцию кости и атрофию в задних областях полости рта. Следовательно, необходимо объяснить пациенту все риски, связанные с операцией, и предложить ему использовать аутогенные трансплантаты и имплантаты. Инициатором разъяснения хода лечения должен выступать врач, а не пациент. Имплантационная поддержка не должна быть ослаблена, так как несостоятельность имплантата может привести к существенно большим рискам.

Дуга типа Б требует от врача дополнительного опыта и обучения, и при ее лечении чаще развиваются осложнения, связанные с пластикой, ранней несостоятельностью имплантатов и осложнениями со стороны мягких тканей. Таким образом, для лечебных опций в таких случаях имеют место более осторожные прогнозы. Целью каждого стоматолога должно быть просвещение и лечение пациента, до того как его кость достигнет состояния типа Б. Стоматология лечит заболевания пародонта до появления боли в зтой области, и кариозные поражения удаляются до формирования абсцесса. Стоматология имеет возможность отслеживать потерю кости вокруг зубов в долях миллиметра и проводить непрерывное лечение, чтобы уменьшить риск будущей потери зубов и кости. Подобным образом разумный врач должен отслеживать потерю кости в идентичных зонах, своевременно просвещать пациента и предлагать ему лечение до наступления неблагоприятных эффектов.

В имплантационной стоматологии вначале определяют вид протеза, который удовлетворяет потребностям и пожеланиям пациента и обеспечивает оптимальный результат. Это могут быть варианты от полностью несъемного протеза до протеза с преимущественной поддержкой мягкими тканями. Когда решено, каким будет окончательный протез, могут быть определены количество, размер и расположение абатментов, необходимых для удовлетворения требований к установке протеза. Главным фактором этой методики обеспечения правильной имплантационной поддержки является объем доступной кости. Существуют 4 типа кости, подразделение на которые основано на значениях ее ширины, высоты, длины, ангуляции и соотношения «коронка/имплантат» в адентичной области. Следует разработать процедуры плана лечения имплантатами для каждого типа кости.

Беззубый гребень типа А имеет достаточный объем кости во всех измерениях. Корневидные имплантаты в кости типа А наиболее часто используются в качестве независимой поддержки протеза. Кость типа В может обеспечить адекватную ширину для корневидных эндостальных имплантатов малого диаметра. Уменьшение ширины и площади поверхности обычно требует, чтобы дополнительные имплантаты были включены в дизайн окончательного протеза. Кость типа В может быть модифицирована до типа А посредством остеопластики и аугментации. Вариант, выбранный для изменения типа кости, связан с состоянием полости рта пациента, которого собираются лечить. Например, в передних отделах верхней челюсти лучше подходит аугментация по эстетическим соображениям. В передних отделах нижней челюсти часто используют остеопластику, потому что эстетика шеечной области не столь важна и высота сохранившейся кости велика. В задних отделах нижней челюсти можно использовать имплантаты типа В, поскольку плотность кости хорошая, ее высота, используемая для установки имплантатов, ограничена, а эстетика не является первичным фактором. При действии больших стрессовых факторов установке корневидных имплантатов типа А должна предшествовать аугментация кости.

Беззубый гребень типа С соответствует умеренной резорбции и большему количеству факторов, ограничивающих предсказуемость успеха установки эндостальных имплантатов. Решение лечить эндостальными или субпериостальными имплантатами или улучшить тип кости путем аугментации перед установкой имплантата зависит от дизайна протеза.

Беззубый гребень типа О соответствует выраженной атрофии и потере базальной кости, что приводит к раскрытию нижнечелюстного канала или к полностью плоской нижней челюсти. Пациенту часто требуется аугментации аутогенной костью до имплантационной и протезной реконструкции.

Если существующие условия не подходят для достижения желаемого конечного результата, то нужно изменить либо пожелания, либо полость рта пациента. Например, ожидания пациента должны быть уменьшены так, чтобы протез можно было изменить от НП-1 до НП-3 или СП-. Или кость должна быть укреплена, чтобы увеличить высоту и ширину и изменить ее тип, с тем чтобы долгосрочная имплантационная поддержка и дизайн протеза были совместимы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ ПЛОТНОСТИ КОСТИ НА УСПЕХ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

Множество независимых исследовательских групп отмечают высокий процент несостоятельности при низком качестве кости и более редких неудачах при наличии кости более высокого качества  Плотность кости в передних отделах нижней челюсти выше, чем в той же области верхней челюсти. Задние отделы нижней челюсти имеют меньшую плотность кости, чем передние. Самое низкое качество кости во всей полости рта обычно отмечается в задних отделах верхней челюсти, и именно там отмечается наибольший процент неудач. Jaffm и Berman7 сообщают о 44% случаев несостоятельности при низкой плотности кости верхней челюсти, при этом наибольшее число неудач наблюдалось при хирургических процедурах (И стадия). 55% случаев несостоятельности имплантатов в этом исследовании приходилось на мягкую кость. Авторы зарегистрировали потерю имплантатов в 35% случаев в любой области полости рта при низкой плотности кости. Engquist и соавт.8 также отметили высокий процент клинических неудач (78%) при имплантации в мягкую кость. Friedberg и соавт.9 сообщают о несостоятельности имплантатов верхней челюсти у пациентов с мягкой костью в 66% случаев. Низкий процент сохранности имплантатов в большинстве случаев связан с плотностью кости, а не с месторасположением имплантата. Однако, как правило, задние области рта имеют менее плотную кость, чем передние, как на нижней, так и на верхней челюсти.

6 независимых клинических групп исследователей, следуя одному стандартному хирургическому протоколу и используя одинаковый дизайн имплантатов, документально зарегистрировали несомненное влияние плотности кости на клинический успех лечения. Цель этой главы — научно обосновать модификацию плана лечения, выбор имплантата, хирургических методов, режима заживления и первоначальных нагрузок на протез, чтобы достичь сравнительно высокой степени успеха лечения при любых типах кости.

Объем кости — не единственный параметр, который меняется в результате потери зуба. Кость — орган, способный к изменению в связи с воздействием ряда факторов, в том числе гормонов, витаминов и механических воздействий. Знания об этой способности кости к изменению накапливаются уже более 100 лет. В 1887 г. Meier18 количественно описал архитектуру трабекулярной кости бедра. В 1888 г. Kulmann19 отметил сходство между рисунком трабекулярной кости бедра и траекториями натяжения в строительных балках. Wolf)20 в 1892 г. развил эту концепцию и в одной из публикаций заявил: «Любое изменение формы и функции кости или только ее функции является следствием определенных изменений в ее внутренней архитектуре, и изменения ее внешней конформации соответствуют математическим законам». Об изменении функции кости и определенных изменениях во внутреннем и внешнем строении позвоночника под влиянием механической нагрузки сообщал Murry. Следовательно, меняется не только внешняя архитектура кости, но и ее внутренняя структура.

Кортикальная и трабекулярная кость во всем организме постоянно меняется в результате моделирования или ремоделирования. Моделирование происходит в независимых областях формирования и резорбции, что приводит к изменениям формы или размера кости. Ремоделирование — это процесс, при котором резорбция и формирование происходят в одной и той же области, где идет замещение ранее существовавшей кости, и оказывает влияние, в первую очередь, на внутреннюю структуру, включая ту ее часть, которая непосредственно прилегает к эндостальному имплантату22*. Эти адаптивные процессы связаны с изменениями механической нагрузки и окружающих сил напряжения в кости. Стресс определяется как величина силы, поделенная на функциональную площадь области, на которую она действует. Напряжение является отношением изменения длины материала к его первоначальной длине. Чем больше величина стресса, действующего на кость, тем больше напряжение. Частично или полностью моделирование и ремоделирование кости контролируются, прежде всего, механической средой напряжения.

В целом плотность альвеолярной кости является результатом механической деформации, возникающей при микронапряжении. MacMillan25 и Parfitt26 сообщили о структурных характеристиках и вариациях трабекул в альвеолярных областях челюстей. Они отметили, что кость имеет наибольшую плотность вокруг зубов (решетчатая пластинка) и большую плотность вокруг зубов на гребне по сравнению с зонами вокруг верхушки корня. Резорбция альвеолярной кости, связанная с ортодонтическим лечением, также иллюстрирует биомеханическую чувствительность альвеолярного отростка. Генерализованная потеря трабекулярной кости в челюстях происходит в областях вокруг зубов по причине снижения механического напряжения. Orban28 показал, что вокруг верхнего моляра при отсутствии противолежащей окклюзии меняется рисунок трабекулярной кости по сравнению с зубами, имеющими окклюзионные контакты.

Плотность кости также обычно снижается после потери зуба. Снижение плотности кости челюстей зависит от продолжительности периода времени, в течение которого в данной области отсутствовали зубы и, следовательно, необходимые нагрузки. Также оно связано с первоначальной плотностью кости, прикреплением мышц, изгибом и кручением нижней челюсти, парафункцией до и после потери зуба, гормональными влияниями и системными состояниями организма пациента17*.

Frost30 разработал для компактной кости градацию из 4 зон по степени механической адаптации кости к напряжению. Зона патологической перегрузки, зона умеренной перегрузки, зона адаптации и зона полного бездействия — эта градация была проведена по величине микронапряжения в кости.

Кость в зоне полного бездействия теряет минеральную плотность, и вследствие ее нефункционирования развивается атрофия, поскольку моделирование новой кости замедляется, а ремоделирование стимулируется, вследствие чего происходит постепенная потеря объема кости. Микронапряжение в кости при обычной нагрузке составляет 0-50 единиц. Этот феномен наблюдается в скелетной системе, примером может служить 15% потеря объема кортикального слоя кости и обширная потеря трабекулярной кости после пребывания конечностей без движения в течение 3 мес.. Также есть данные о том, что при неиспользовании кости происходит снижение плотности ее кортикального слоя на 40%, а трабекулярной кости — на 12%. Интересно отметить, что потеря кости, сходная с атрофией при бездействии, связана и с микронапряжением во внешней среде, например отсутствием в космосе микронапряжения, вызванного гравитацией. Космонавт, находившийся на борту российской космической станции «Мир» в течение 111 дней, потерял почти 12% костных минералов.

Зона адаптации (50—1500 единиц микронапряжения) является зоной равновесия между моделированием и ремоделированием, и состояние кости поддерживается на этом уровне. Кость остается в стабильном состоянии, и эта зона может считаться гомостатической зоной здоровья. Гистологическое определение такой кости — зрелая пластинчатая или выдерживающая нагрузку кость. Примерно 18% трабекулярной кости и 2—5% кортикальной кости ремоделируются каждый год16 под действием физиологической нагрузки, что соответствует зоне адаптации. Именно такое микронапряжение желательно в идеале вокруг

эндостального (внутрикостного) имплантата, если достигнуто стрессовое равновесие. Mori и Burr36 привели свидетельства ремоделирования кости в физиологических пределах в областях микроперелома кости от усталости.

Зона умеренной перегрузки (1500-3000 единиц микронапряжения) соответствует стимуляции костного моделирования и ингибированию ремоделирования. В результате прочность и плотность кости могут уменьшиться. Гистологическое определение кости в этой зоне — волокнистая (восстанавливающаяся) кость. Это состояние потери плотности может наступить, если эндостальный имплантат подвергается избыточной нагрузке и изменяются окружающие силы напряжения, что приводит к ремоделированию кости и попыткам восстановить ее способность переносить нагрузки. Следовательно, когда кость испытывает нагрузку в зоне умеренной перегрузки, следует принять меры, поскольку это может привести к снижению «безопасного предела» прочности кости в процессе восстановления.

Зоны патологической перегрузки достигаются, когда величина микронапряжения превышает 3000 единиц. В пределах 10 000-20 000 единиц микронапряжения происходят переломы кортикальной кости (1-2% деформации). Следовательно, патологическая перегрузка может начаться на уровне микронапряжения, который соответствует всего лишь 20—40% предельной прочности или физического перелома кортикальной кости. Кость может резорбироваться или становиться волокнистой, и это будет единственная форма кости в этой области, поскольку ей необходимо длительное восстановление. Потеря крестальной кости, которая часто наблюдается при ранних нагрузках на импланты, — это результат воздействия на кость патологической перегрузки.

Приведенные здесь уровни микронапряжения определены для кортикальной кости и при других параметрах плотности кости могут меняться. Другими словами, по мере снижения плотности кости возрастают общие показатели микронапряжения при одинаковой нагрузке.

КЛАССИФИКАЦИИ КОСТИ В ИМПЛАНТАЦИОННОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Структура кости 1 класса: идеальный тип кости, состоящий из равномерно расположенных трабекул с небольшими решетчатыми участками.

Структура кости II класса: кость имеет несколько большие решетчатые участки и менее равномерный рисунок. Структура кости III класса: между трабекулами находятся большие участки, заполненные костным мозгом.

Linkow и Chercheve37 утверждали, что кость III класса приводит к плохому прилеганию имплантата; кость II класса удовлетворительна для установки имплантатов; кость I класса наиболее пригодна для протеза с опорой на имплантаты.

В 1985 г. Lekholm и Zarb38 дали классификацию качества кости по 4 категориям на материале кости передних отделов челюстей. Категория 1 — гомогенная компактная кость. Категория 2 — толстый слой кортикальной кости, окружающий плотную трабекулярную кость. Категория 3 — тонкий слой кортикальной кости, окружающий плотную трабекулярную кость удовлетворительной прочности. Категория 4 — тонкий слой кортикальной кости, окружающий трабекулярную кость низкой плотности. Для всех видов кости применялся один дизайн имплантатов и стандартная схема хирургического и протезного лечения. По результатам была отмечена 10% разница в сохранности имплантатов между категориями 2 и. Сохранность же имплантатов в категории 4 была ниже на 22%. Jaffin и Berman7 сообщили, что 55% всех случаев несостоятельности отмечались для кости категории 4 при среднем показателе 35% (44% случаев несостоятельности наблюдались при установке имплантатов в мягкую кость верхней челюсти). Engquist и со- авт.8 отмечали, что на кость категории 4 приходится 78% всех случаев несостоятельности, a Friberg и соавт.9 — что 66% всех неудач протезирования приходятся на мягкую кость с сильной резорбцией. Johns и соавт.10 сообщили о 3% несостоятельности при установке имплантатов в кость III класса и о 28% — в кость IV класса. Weng и соавт.12 отмечали несостоятельность в 20% случаев в задних отделах верхней челюсти. Higuchi и соавт.39 продемонстрировали в своей работе значительно больший процент несостоятельности в задних отделах верхней челюсти. Отсюда ясно, что никакой хирургический, протезный или имплантационный протоколы не дают одинаковых результатов лечения для всех видов плотности кости. Кроме того, эти сообщения касались выживаемости имплантатов, а не их качественного состояния. Степень потери крестальной кости также была связана со стрессом и плотностью кости.

В 1988 г. Misch1 расширил число категорий плотности вне зависимости от конкретного отдела челюстей на основании макроскопических характеристик трабекулярной и кортикальной костей. Отделы челюсти с одинаковой плотностью часто объединялись. Для каждого типа плотности кости были предложены дизайн имплантатов, хирургический протокол, схема заживления, план лечения и временной промежуток прогрессивной нагрузки42^. При выполнении этих схем наблюдались сходные значения уровней выживаемости имплантатов при всех категориях плотности кости.

Плотная и пористая кортикальная костная ткань образует внешние поверхности кости, включая крестальную часть беззубого гребня. Грубая и тонкая трабекулярная костная ткань располагается в пределах внешнего слоя кортикальной кости, иногда- на крестальной поверхности остаточного беззубого гребня. Эти 4 макроскопических разных вида можно подразделить на 4 категории костной ткани: от 1-й — наиболее до 4-й — наименее плотной, как описал Roberts и соавт.16:

• Плотная кортикальная.
• Пористая кортикальная.
• Грубая трабекулярная.
• Тонкая трабекулярная.

Эти 4 типа костной ткани (с плотностью от D1 до D4), отличающиеся по макроскопической плотности, присутствуют в адентичных областях верхней и нижней челюсти. Локализация различающихся по плотности участков кортикальной кости более последовательна, чем значительно изменчивой трабекулярной кости.

Макроскопическое описание кости D1 по Misch — это в основном плотная кортикальная костная ткань. Кость D2 соответствует наличию в крестальной области кортикальной костной ткани с различной плотностью (от плотной до очень пористой), а внутри — грубой трабекулярной костной ткани. Для плотности D3 характерно наличие более тонкой пористой кортикальной крестальной костной ткани и тонкой трабекулярной. При плотности D4 практически нет крестальной кортикальной костной ткани. Почти весь объем кости вблизи имплантата занимает тонкая трабекулярная кость. Очень мягкая кость с незавершенной минерализацией может быть классифицирована как D. Эта категория обычно присваивается незрелой кости. Плотность кости можно определить тактильно во время хирургических процедур, по ее местоположению или путем рентгенографического обследования.

ПЛОТНОСТЬ КОСТИ: ТАКТИЛЬНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ

Чтобы сделать более доступным для профессионалов использование в их практике тактильных ощущений, эта классификация сравнивает костную ткань с материалами различной плотности. При сверлении и установке имплантатов в кость D1 возникают те же ощущения, что при сверлении дуба или клена. Кость D2 по ощущениям при сверлении сходна с белой сосной или елью, D3 — бальзовым деревом, D4 — с пенопластом.

Обзор литературы в сочетании с анализом послеоперационных данных 200 пациентов с полной или частичной адентией выявили, что локализация костной ткани различной плотности соотносится с различными областями полости рта.

Костная ткань D1 почти никогда не наблюдается на верхней челюсти, на нижней челюсти она определяется примерно в 8% случаев. Она наблюдается вдвое чаще в передних отделах нижней челюсти по сравнению с задними (6% против 3%). Плотность костной ткани, о которой говорится в этой главе, приводится для кости категории А. Если объем кости уменьшается до С-Ь, особенно в передних отделах нижней челюсти, то костная ткань I) 1 будет встречаться чаще и может достичь 25% случаев, в то время как костная ткань 03 будет присутствовать реже (менее 10%). На нижней челюсти типа С-11 во время функционирования часто происходит увеличение значений вращательных или изгибающих нагрузок в переднем отделе между подбородочными отверстиями. Это повышенное напряжение приводит к увеличению плотности кости. Костная ткань Э1 может также встречаться в передних отделах нижней челюсти с костью типа А у частично адентичных пациентов с нижнечелюстной дугой IV класса по Кеннеди с парафункцией в анамнезе и недавним удалением зубов. Можно также наблюдать костную ткань 01, когда для ангуляции переднего имплантата требуется захватывание язычной кортикальной пластинки кости типа А.

Э2 — категория плотности, наиболее часто встречающаяся на нижней челюсти. Передние отделы нижней челюсти в 2/3 случаев состоят из костной ткани. Примерно половина пациентов имеют костную ткань 02 в задних отделах нижней челюсти. На верхней челюсти она встречается реже, чем на нижней, примерно у 1/4 пациентов. Костная ткань 02 чаще бывает у пациентов с частичной адентией в передней области полости рта и в области премоляров, чем в областях задних моляров с полной адентией. Участки, на которых отсутствует 1 или 2 зуба, почти всегда имеют плотность костной ткани.

Костная ткань с плотностью 03 очень часто встречается на верхней челюсти. Более половины пациентов имеют костную ткань 03 на верхней зубной дуге. В передних отделах верхней челюсти плотность 03 встречается в 65% случаев, в то время как в ее задних отделах (чаще — в области премоляров) — примерно в половине случаев. Почти у половины пациентов костная ткань ЭЗ присутствует в задних отделах нижней челюсти и примерно в 25% случаев — в передних отделах верхней челюсти при адентии.

Самая мягкая костная ткань (Э4) чаще всего встречается в задних отделах верхней челюсти (примерно 40%), особенно в области моляров или после аугментации пазухи трансплантатом (где почти 2/3 пациентов имеют кость с плотностью Э4). В передней области верхней челюсти плотность Б4 встречается реже чем в 10% случаев, большей частью — после установки свободного трансплантата из гребня подвздошной кости. На нижней челюсти костная ткань Б4 встречается менее чем в 3% случаев. Если она все же там присутствует, то это, как правило, кость типа А у пациентов с длительной полной адентией, после того как с помощью метода остеопластики удалена кре- стальная кость, чтобы изменить объем кости до типа А.

Можно обоснованно делать обобщения для планирования лечения, базирующиеся на локализации костной ткани. При планировании лечения менее опасно ошибаться, считая, что плотность меньше, и проектируя протез с несколько избыточной поддержкой, чем наоборот. Переднюю область верхней челюсти обычно классифицируют по плотности костной ткани как 03, заднюю — 04, переднюю область нижней челюсти — 02, заднюю -. Более точно определить плотность костной ткани можно при помощи КТ или тактильным методом во время процедур хирургической имплантации.

Периапикальная или панорамная рентгенография не совсем пригодны для определения плотности кости, поскольку на них латеральные кортикальные слои часто не позволяют рассмотреть плотность трабекулярной костной ткани. Кроме того, наиболе тонкие изменения в кости D2 и D3 не могут быть отражены на этих снимках.

Плотность кости можно определить точнее при помощи томографии, в особенности КТ. КТ дает изображение анатомии пациента в плоскости, перпендикулярной продольной оси тела. Каждое KT-изображение имеет разрешение 260 000 пикселей, а каждый пиксель имеет KT-число (в единицах Хаунсфилда), связанное с плотностью тканей в пикселе. В целом, чем выше KT-число, тем плотнее ткань. Современные KT-сканеры могут отображать объекты, отстоящие друг от друга на 0,5 мм. По KT-изображению можно проводить классификацию плотности кости по Misch в единицах Хаунсфилда. D1 соответствует значениям, превышающим 1250; D2 — 850-1250; D3 — 350-850; D4 — 150-350; D5 — менее 150 единиц. Очень мягкая кость, которая может формироваться после некоторых трансплантаций, будет соответствовать 100-300 единицам.

Плотность кости у гребня может отличаться от плотности в апикальной области, где планируется установка имплантата. Наиболее важная область для определения плотности кости — 7-10 мм от кромки гребня. Следовательно, если плотность кости от крестальной до апикальной области вокруг имплантата неодинакова, протокол плана лечения определяют те самые 7—10 мм кромки гребня.

Плотность кости связана с ее прочностью до микроперелома. Misch и соавт.50 привели данные о механических свойствах трабекулярной кости в нижней челюсти, используя классификацию плотности по Misch. Разница в прочности между D1 и D4 может быть десятикратной. Предел прочности на сжатие костной ткани D2 на 47-68% больше, чем D. Bidez и Misch50351 произвели трехмерный анализ по методу конечных элементов стресса у кости типов А, В и C-w. Каждая модель воспроизводила свойства кортикальной и трабекулярной кости одной из 4 перечисленных категорий плотности. Клиническая несостоятельность при окклюзионных нагрузках прогнозируется математическими методами в кости 04 и некоторых вариантах плотности БЗ и может быть связана с объемом кости.

ВЛИЯНИЕ ПЛОТНОСТИ КОСТИ НА ПЕРЕДАЧУ НАГРУЗКИ

Начальная плотность кости не только обеспечивает механическую неподвижность протеза во время заживления, но от нее также зависит распределение и передача действующего стресса от протеза на зону контакта «кость-имплантат» после заживления. Механическое распределение стресса происходит в основном там, где кость находится в контакте с имплантатом. Области открытого костного мозга или зоны неорганизованной фиброзной ткани препятствуют контролируемому распределению нагрузки и физиологическому увеличению плотности поддерживающей имплантат кости. Чем меньше область кости, контактирующая с телом имплантата, тем больше величина стресса при прочих равных факторах. Плотность кости влияет на объем кости, находящейся в контакте с имплантатом, не только на I стадии имплантации, но и на стадии обнажения и ранних стадиях нагрузки протеза. Площадь контактной поверхности существенно выше в кортикальной кости по сравнению с трабекулярной. Очень плотная кость переднего отдела нижней челюсти, резорбированная до категории С-Ь (01), или латеральная кортикальная кость переднего отдела нижней челюсти типа А обеспечивает самую большую площадь контакта кости с эндостальным имплантатом. Редкие трабекулы кости, часто встречающиеся в задних отделах верхней челюсти (04), обеспечивают меньшую площадь. Соответственно, в мягкой кости требуется большая площадь поверхности имплантата для обеспечения контакта имплантата и кости, чем в более плотной кости в передних отделах нижней челюсти.

Потеря крестильной кости и ранняя несостоятельность имплантатов после воздействия на них нагрузки чаще всего происходят из-за избыточного стресса в зоне контакта «кость-имплантат». При одинаковых нагрузках на имплантат наблюдаются различные степени потери кости. Это явление объясняют данные анализа стрессовых контуров в кости. При взаимодействии в зоне контакта «кость-имплантат», когда на имплантат передается нагрузка, стрессовые контуры меняются в зависимости от категории плотности костной ткани. В кости 01 большая часть стрессовой нагрузки сконцентрирована вокруг имплантата вблизи кромки, и стресс имеет меньшую величину. Кость 02 при той же нагрузке выдерживает несколько больший крестильный стресс, и он распространяется дальше в апикальном направлении вдоль тела имплантата. Кость 04 имеет наибольший крестильный стресс, и нагрузка распространяется еще дальше в апикальном направлении вдоль тела имплантата. В результате при одинаковом уровне действующего стресса может возникнуть 1 из 3 различных клинических ситуаций, в зависимости от плотности костной ткани: 1) физиологические нагрузки без потери кости; 2) патологические нагрузки с потерей крестальной кости; 3) выраженные патологические нагрузки и несостоятельность имплантата. Следовательно, для восстановления равновесия следует модифицировать план лечения для каждой категории плотности костной ткани.

Плотность кости влияет на ряд аспектов плана имплантационного лечения: 1) на протезные факторы; 2) размер и дизайн имплантата; 3) покрытие поверхности имплантата; 4) количество имплантатов; 5) прогрессивную нагрузку. Более детально тела имплантатов описаны в главе 20, а прогрессивная нагрузка — в главе.

По мере уменьшения плотности кости снижается ее прочность. Чтобы уменьшить количество случаев микропереломов, следует снизить напряжение. Напряжение напрямую связано со стрессом. Соответственно, следует также снизить стресс, действующий на имплантат, при пониженной плотности кости. Стресс равен силе, разделенной на функциональную площадь, на которую он воздействует. Величину однонаправленных биомеханических нагрузок на имплантаты можно снизить при помощи дизайна протеза. Например, длину консоли уменьшают вплоть до нуля, делают более узкие окклюзионные поля и сводят к минимуму офсетные (отклоняющиеся от продольной оси) нагрузки. Каждая из этих мер снижает величину нагрузки. Реставрации СП-4, которые пациент может снимать на ночь, в большей степени, чем несъемные протезы, позволяют снижать ночные парафункциональные нагрузки. Протезы СП-5 позволяют мягким тканям взять на себя распределение части окклюзионной силы и таким образом снизить нагрузку на имплантаты. Ночные каппы и акриловые окклюзионные поверхности перераспределяют и распространяют на большую поверхность парафункциональные силы, действующие на имплантат. Чем меньше плотность кости, тем более важными становятся эти протезные факторы.

На нагрузку, действующую на имплантат, может также оказывать влияние направление силы по отношению к телу имплантата. При нагрузке, направленной вдоль продольной оси тела имплантата, уровень стресса, действующего в крестальной области, меньше, чем при ангулированной нагрузке. Следовательно, чем меньше плотность кости, тем ближе к продольной оси должно быть направление действия нагрузки на тело имплантата. Стресс можно также снизить, увеличив функциональную площадь, на которую действует сила. Это достигается в первую очередь путем увеличения количества имплантатов.

3 имплантата (по сравнению с двумя) могут уменьшить величину действующего на имплантат вращающего момента вдвое, а силы противодействия кости — на 2/3 в зависимости от положения и размера.

Для снижения стресса можно увеличить макрогеометрию имплантата. Для кости с плотностью 134 для первоначальной фиксации и ранних нагрузок требуются имплантаты сравнительно большей длины, чем для других категорий. Это может потребовать установки трансплантатов пазухи в задней области верхней челюсти. Минимальная высота кости для первоначальной фиксации и заживления кости Б1, основанная на долгосрочном клиническом опыте, составляет 10 мм; кости 02—12 мм; Е)3 — 14 мм при использовании классического дизайна винтового имплантата с резьбой с треугольным профилем и фрезерованного имплантата с титановым напылением. Однако поскольку именно в крестальной области чаще всего возникают патологические перегрузки, после завершения первоначального заживления длина имплантата уже не является эффективным средством разрешения проблемы потери крестальной кости и состояния здоровья имплантата.

Диаметр имплантата также может способствовать снижению стресса из-за увеличения площади поверхности. Это может снизить и требования к длине. Каждое увеличение диаметра на 0,5 мм увеличивает площадь поверхности на 10-15%. Поскольку наибольший стресс концентрируется в крестальной области имплантата, то диаметр более существенен для дизайна, чем длина. Для кости 04 следует использовать более широкие имплантаты, чем для кости Б1 или. Для этого может потребоваться применение свободных трансплантатов, чтобы увеличить ширину кости, если остальные факторы стресса достаточно высоки.

Дизайн имплантата влияет на уровень стресса и на то, как этот стресс воздействует на зону контакта «кость—имплантат». Дизайн имплантата может решительным образом изменить уровень и контур стресса, сконцентрированный вокруг имплантата. Для разных категорий плотности настоятельно рекомендуется применять разные дизайны имплантатов, поскольку разница в прочности и эластичности между Б1 и 04 десятикратна. Имплантат для кости 04 должен иметь самую большую площадь поверхности, а имплантат для кости 01 должен быть сконструирован таким образом, чтобы процедура его хирургической установки была простой. Например, классический винтовой дизайн с треугольным профилем резьбы имеет площадь поверхности на 30% больше, чем гладкоцилиндрический имплантат. Винтовой дизайн с большим числом витков резьбы имеет большую площадь поверхности, чем имплантат с меньшим числом витков. Глубина классического треугольного профиля резьбы — 0,4 мм, но она может быть больше или меньше. Чем глубже витки резьбы, тем больше функциональная площадь поверхности. Тело имплантата для кости 04 должно иметь большее количество и большую глубину витков, чем тело имплантата для кости.

Напыление на теле имплантата может увеличить площадь поверхности, и покрытие из гидроксиапатита (ГА) также увеличивает площадь контакта с костью. Покрытие из ГА настоятельно рекомендуется для кости Б4; его применение приводит к улучшению краткосрочных показателей выживаемости по сравнению с имплантатами из титана без покрытия. После 1—2 лет механическая нагрузка на имплантат становится более важной с точки зрения контакта с костью, чем напыление на теле имплантата. Напыление также имеет ряд недостатков; так, напыление из ГА увеличивает скопление зубного налета (если оно находится над костью), риск инфекции и стоимость протезирования. Следовательно, преимущества и недостатки напыления из ГА предполагают их применение только для самой пористой кости.

Прогрессивная нагрузка на кость обеспечивает постепенное повышение окклюзионных нагрузок, разделенных временными интервалами, чтобы дать кости привыкнуть. С течением времени прогрессивная нагрузка меняет объем и плотность костной ткани в области контакта «кость-имплантат». Она повышает плотность кости в области ее контакта с имплантатом и улучшает механизм общей системы поддержки. Чем мягче кость, тем большее значение приобретает прогрессивная нагрузка.

Ключевым фактором клинического успеха является диагностирование плотности костной ткани вокруг эндостального имплантата. Прочность кости напрямую связана с ее плотностью. Такие факторы успеха протезирования, как площадь контакта, модуль эластичности и аксиальные стрессовые контуры вокруг имплантата, зависят от плотности кости. Как следствие, план лечения в отношении числа и размера имплантатов должен быть изменен, если стрессовые факторы увеличены и/или плотность кости возрастает.